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摘要：3个月前患者摔倒导致头部、下颌骨等全身多损伤，呼叫120后送入我院，行手术固定骨折部位，术后骨折处恢复尚可，但患者处于意识障碍状态，家属强烈要求出院，未进行后续治疗。此后患者长期处于意识障碍状态，为进一步治疗再次到我院就诊，完善检查后确诊为脑积水，进行了脑室腹腔分流术，术后患者意识稍恢复，现定期随访中。
【基本信息】男、49岁
【疾病类型】脑积水
【就诊医院】贵州医科大学附属第三医院
【就诊时间】2021年7月
【治疗方案】脑室腹腔分流手术
【治疗周期】住院治疗66天
【治疗效果】手术顺利，术后患者意识稍有恢复，现定期随访中
一、初次面诊
3个月前患者行走时不小心摔倒，导致头部、下颌骨等全身多损伤，周围人呼之不应，伴呕吐胃内容物数次，无抽搐、大小便失禁等临床表现，当时家属立即呼叫120将患者送入我院，行手术固定骨折部位，术后骨折处恢复尚可，但处于意识障碍状态，医生建议进一步治疗，而家属强烈要求出院，未进行后续治疗。此后患者长期处于意识障碍状态，今为进一步诊治，再次就诊于我院。
了解具体情况后，我为患者进行了体格检查，发现患者神志呈浅昏迷状，刺痛不能睁眼，不能发音，刺痛四肢过伸，GCS评分8分，双侧瞳孔对光反射迟钝，肌力检查不能配合，约II-III级，四肢肌张力未见明显异常，深浅感觉、反射消失，双侧病理征未引出，余未见明显异常。
为了进一步治疗，将患者以脑积水待查收入我科住院治疗。
二、治疗经过
患者入院以后，完善了相关检查，其中头颅CT检查提示：两瓣及双侧大脑半球多发低密度灶，考虑部分软化灶形成可能。轻度脑水肿伴间质性脑水肿。
结合患者目前的症状、体征及辅助检查，目前脑积水的诊断明确，综合考虑后我决定予以吸氧、营养神经、促进脑功能恢复、高压氧、化痰等对症治疗，并决定行脑室-腹腔分流术，家属表示同意。
排除相关手术禁忌后，在患者住院第9天进行了全身麻醉下脑室-腹腔分流术，手术顺利，术后患者安返病房，并予以氨甲苯酸止血、泮托拉唑抑酸护胃（术后常规禁食）、头孢预防感染、溴乙新化痰及补液等对症治疗。
三、治疗效果
手术顺利，术后患者病情逐渐好转，意识稍恢复，表情稍淡漠，可自行呼吸，未出现术后感染、发热等不适，偶尔能发音，吐词不清晰。
住院治疗66天后，患者家属要求出院，再次对患者进行体格检查，发现患者生命体征平稳，大小便正常，可自行进食，神志淡漠，未再出现嗜睡、昏迷，四肢肌力检查不配合，生理反射存在，病理征阴性。考虑患者症状缓解，但仍未恢复正常状态，建议继续住院治疗，但家属拒绝，表示想回家继续进行康复锻炼，遂予以办理出院。
四、注意事项
1、出院后家属应关注患者的生命体征，精神、进食、大小便等状态，如发现患者嗜睡、昏迷或出现发热等不适症状，应及时就医。
2、患者未完全康复，免疫力较低，家属应注意患者的保暖，避免受凉受寒，以免加重病情。
3、家属应多和患者交流，即使患者不能进行对答，也应坚持和患者说话，有助于病情恢复。
4、督促患者进行适当活动，避免长期卧床，以免肌肉萎缩，但活动时应保护好患者，避免跌倒。
5、定期带患者到医院进行复查，明确患者的恢复情况。
五、个人感悟
脑积水是指脑脊液在脑室蓄积过多，常由脑出血、脑部外伤或感染等导致脑脊液循环受阻或吸收障碍引起，属于较为严重的疾病，不及时治疗可遗留永久的后遗症或是危及生命。
针对脑积水，可采用药物治疗，也可采用手术治疗，但一般以手术治疗为主，就像本例患者，脑积水诊断明确后，就采用了脑室腹腔分流术治疗，就是用一根管子将脑室里多余的脑脊液引流到腹腔，减轻脑部积水，从而缓解症状，但本例患者的治疗效果并不是特别理想，原因在于患者家属并未在第一时间进行处理，而是治疗骨折后就要求出院了，导致患者脑积水长时间存在，严重影响了预后，应作为负面教材警示大家。
