如何鉴别肺部啰音。
在正式聊肺部啰音之前，我们必须先搞懂两个问题：正常呼吸音如何分布？肺部呼吸音听诊的顺序。
基本点弄懂了，我们就可以谈谈异常呼吸音的诊断了。
1. 正常情况下，呼吸音如何分布？
图 1 呼吸音分布图（来源：第八版诊断学）
按上图 1、2、3 的顺序，顺着支气管树的解剖走行，我们可以依次听到：支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音。
2. 肺部呼吸音听诊的顺序
取体位：坐位。
听诊顺序：从肺尖部开始，自上而下，依次前胸壁、侧胸壁、背部。
注意事项：听诊前胸壁时沿锁骨中线和腋前线、侧胸壁时沿腋中线和腋后线、背部当然沿肩胛线啦。
总体顺序原则：自上而下，逐一肋间进行听诊，上下左右对比着听。
临床小技巧：听诊时，可嘱病人作深呼吸动作然后立即听诊，这样更容易察觉异常。
接下来，让我们好好说说啰音。
啰音是呼吸音以外的附加音，正常情况下是不存在的。也就是说，啰音并不是呼吸音发生了变异，它反映了一种异常情况。
总得来讲，肺部啰音分两个大类：湿啰音、干啰音。它们的不同之处究竟在哪儿呢？
1. 湿啰音
（1）产生机制：有两种可能。
气体冲破呼吸道内分泌物（如脓液、痰液、粘液、渗出液），从而形成的水泡破裂音。
吸气时小支气管突然被大量气体填充，堵塞小支气管的分泌物被重新张开。
（2）湿啰音特点
断续又短暂，常常一次性连续多个出现，吸气末更明显。
部位恒定、性质稳。
咳嗽后能减轻或者消失。
（3）湿啰音分类
湿啰音可按强度而分为：响亮性、非响亮性。
但临床上，我们更常听到的是按「呼吸道直径和渗出物的量」的分类：粗湿啰音、中湿啰音、细湿啰音、捻发音。
图 2 湿啰音特点（来源：第八版诊断学）
粗湿啰音
发生时机：多发生在吸气早期。
发生部位：气管、主支气管、空洞部位。
见于哪些疾病：支扩、肺水肿、肺结核空洞、肺脓肿空洞等。
值得一提的是，某些患者因为无力将过多的分泌物排出体外，因此听诊时会听到明显声响，不用听诊器就可以听见，这就是痰鸣音。
中湿啰音
发生部位：中等大小支气管。
发生时机：多在吸气中期。
见于哪些疾病：支气管炎、支气管肺炎等。
细湿啰音
发生部位：小支气管
发生时机：多在吸气后期
见于哪些疾病：细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血、肺梗死。
Velcro 啰音
其实，它本质上就是细湿啰音，常见于弥漫性肺间质纤维化患者。
捻发音
特点：极细而且均匀一致、高音调、高频率细小爆裂音
与在耳边用手指搓一束头发时所发出的声音极其相似
发生时机：多在吸气终末期听到
常见于哪些疾病：细支气管炎、肺泡炎症等。
（4）湿啰音的临床意义有哪些？
在了解完湿啰音的分类及特点后，我们需要思考：湿啰音的临床意义有哪些？
局限性的湿啰音，往往提示局部的病变，如肺结核、大叶性肺炎等。
双侧肺底湿啰音，则提示是心衰所致肺部淤血。
两侧肺野满布湿啰音，应该想到急性肺水肿，或严重的支气管肺炎。
2. 干啰音
（1）产生机制
两个字概括：湍流。气管、支气管、细支气管由于某些原因狭窄，气流再通过时阻力就大了，以至于发生湍流。
这种情况下，支气管内是没有过多分泌物的，这与湿啰音明显不同。
（2）干啰音特点
持续时间较长；
音调高；
整个呼吸过程均可闻及（呼气相更明显）；
强度、性质、部位均易发生变化。
你一定听说过喘鸣吧？其实喘鸣本质上就是一种干啰音，只不过它发生在主支气管以上大气道，不用听诊器就可听见。
（3）干啰音分类
根据音调高低可分为：高调、低调干啰音。
高调性干啰音：带音乐性质、短促「zhi-zhi」声；多起源于细支气管。
低调干啰音：类似鼾声性质，多发生于气管和主支气管。
为什么会有低调和高调的区别呢？
由于支气管直径不一样，同等气流下阻力也会不同。所以，低调干啰音多发生在直径较大的支气管。高调干啰音，发生的支气管直径就较小。
图 3 干啰音特点（来源：第八版诊断学）
（4）干啰音有什么临床意义呢？
局限性干啰音，提示局部支气管狭窄，常见于支气管结核、肿瘤等。
双侧肺部干啰音，常见于支气管哮喘（哮鸣音）、COPD、心源性哮喘等。
