痛风石破溃引起结核菌感染，一位53岁患者的就诊经历！

摘要：患者因血尿酸升高、反复四肢关节肿痛、右手背痛风石破溃、渗液等症状入院就医，既往曾因右手背痛风石破溃、渗液多次在手足外科手术治疗，效果不佳。经过完善右手背软组织病理及结核相关检查，确诊为结核感染。给予降尿酸及抗结核药物治疗，患者右手背病灶部位逐渐愈合，血尿酸控制稳定。

【基本信息】男，53岁

【疾病类型】痛风性关节炎合并软组织结核菌感染

【就诊医院】海南医学院第二附属医院

【就诊时间】2022年8月

【治疗方案】苯溴马隆降尿酸+利福平抗结核治疗

【治疗周期】住院治疗10天，随访180天

【治疗效果】患者右手背病灶部位创口愈合，血尿酸控制稳定，无关节肿痛等症状。

一、初次面诊

2022年8月中旬，我在门诊接诊了一位53岁的男性患者，自述既往有血尿酸升高，反复出现四肢关节肿痛20年余，以双手背、双肘关节、双足第一跖趾关节、双足背、双踝关节为主。

通过询问得知：1年余前患者因右手背痛风石破溃、渗液曾于手足外科行手术治疗2次，术后创口愈合不佳，仍有反复渗液。此前不规律口服降尿酸药物治疗，血尿酸控制在350μmol/L左右。此次入院前2月患者无明显诱因再次出现右手背肿痛，性质同前，程度较前加重，伴痛风石破溃、渗液。

因此，在家人的陪同下，患者来到我科住院完善相关检查，并接受进一步的治疗。

二、治疗经过

患者入院后进行了全面检查，右手关节CT检查提示右手第1-5掌骨、腕骨、右侧尺桡骨近端骨质多发骨质吸收、破坏。胸部CT提示双肺上叶多发微小、小结节较前增多，炎性结节可能，结核？完善特异性γ干扰素试验（IGRA）结果为阳性。送检右手背伤口分泌物进行结核菌涂片检查为阴性。进一步完善右手背软组织病理检查提示坏死性肉芽肿性炎。

结合患者病史，患者既往反复多关节肿痛病史20年余，曾自行使用多种抗炎镇痛药物治疗，既往不乏含有糖皮质激素药物，长期口服此类药物，患者免疫屏障能力会减弱，罹患结核的感染风险明显增加。故结合病理、血清及影像检查，考虑患者合并有结核感染致右手背伤口迁延不愈，予以口服利福平抗结核治疗。

三、治疗效果

患者在接受抗结核药物治疗12周后，右手背病灶伤口较前明显好转，渗液减少，6个月后伤口明显愈合，治疗有效。

定期于我院门诊随诊，随诊过程中，患者因口服抗结核药物影响，血尿酸曾有明显升高，经苯溴马隆降尿酸及调整抗结核药物治疗，血尿酸逐渐控制稳定。

         抗结核治疗前                   抗结核治疗6个月

四、注意事项

1、患者在饮食上应以低嘌呤饮食为主，避免大量摄入浓汤、海鲜、动物内脏等高嘌呤食物，注意营养的均衡搭配，保证充足的补水。

2、患者出院后要注意对右手伤口的保护，避免继发其他细菌感染等不良症状，同时要定期返回医院复查。

3、避免伤口碰水，如果需要清洁、洗澡，可以用塑料薄膜覆盖在伤口部位，以保护局部干燥。

4、定期结核病门诊随诊，监测肝肾功能、血尿酸水平，注意抗结核药物相关不良反应。

5、遵医嘱用药，不能自行停药或者减量。

五、个人感悟

患有痛风性关节炎10年以上的患者，既往未规范治疗，就诊时多合并有四肢多处“痛风石”，部分患者常因“痛风石”破溃而就诊。

此类患者，经规范降尿酸治疗后，大多数“痛风石”可逐渐软化、伤口愈合。若血尿酸控制稳定，伤口仍有长时间迁延不愈时，需注意是否合并有其他病原体感染，其中结核菌较为常见，如结核感染证据不充分时，亦可予以诊断性抗结核治疗，可能会有意外收获。

因此，在确诊后我告知患者未来要定期复查，并遵医嘱使用苯溴马隆控制血尿酸水平，苯溴马隆片为抑制尿酸重吸收药物，是一种常用的降尿酸药物，主要是用于治疗原发性高尿酸血症、痛风关节炎间歇期及痛风结节肿等疾病。它的作用机制是通过减少肾小管对于尿酸的重吸收，从而加速尿酸排泄，降低体内血液中的尿酸值。