糖尿病分型不同，个体化控制目标才合理

 个体化控制目标才是合理的

2010版《中国2型糖尿病防治指南》中血糖控制目标为:空腹血糖3.9～7.2mmol/L,非空腹血糖<10.0mmol/L,糖化血红蛋白(HbA1c)<7.0%。并以此为依据,根据患者具体情况,调整血糖控制目标。

对比2007版《中国2型糖尿病防治指南》,2010版指南将血糖控制目标由一个固定的值修改为一个范围,如空腹血糖在3.9～7.2mmol/L,医生将根据患者的具体情况制订个体化血糖控制目标,为什么会有这样的一个修改呢?

这主要是综合考虑高血糖、低血糖对患者造成的影响。由于发生一次低血糖对身体所产生的危害足以抵消长期严格控制血糖所带来的益处。因此,设定血糖控制目标最关键的原则就是在控制高血糖的同时减少低血糖的发生,这也就是为什么只有个体化的血糖目标对于糖尿病患者才是合理的。

三类患者需严格控制血糖

中青年、病程较短、没有明显心脑血管疾病的糖尿病患者:空腹血糖4.4～6.1mmol/L,餐后血糖<8.0mmol/L,HbA1c<6.5%,尽量使HbA1c<6.0%;胰岛素治疗的非危重患者餐前血糖应尽可能<7.8mmol/L且随机血糖<10.0mmol/L,HbA1c<7.0%。

此外,如患者病情较轻,通过饮食、运动和服用降糖药物(如二甲双胍、糖苷酶抑制、噻唑烷二酮衍生物等)等治疗方式,便可使血糖控制达标而不发生低血糖的患者,这类患者应尽可能使血糖正常或接近正常。

适当放宽目标的2型糖尿病

1.年龄在70岁以上的老年患者,可以控制得稍微宽泛一些,在安全的前提下尽量达到一般标准:空腹血糖6.0～7.0mmol/L,餐后2小时血糖 8.0～10.0mmol/L,HbA1c在6.5%～7.0%之间。对那些大于80岁的高龄患者,可以在上述基础上再适当放宽。

2.合并严重并发症:尤其合并有心脑血管疾病的糖尿病患者,或经常出现低血糖者,低血糖所引起的风险远远大于血糖控制不达标所带来的风险,这时首先要考虑减少低血糖对身体造成的严重伤害。应根据个体情况及用药经验,使血糖保持在既不发生低血糖又不导致高血糖与脱水的状态,防止出现各种急慢性并发症。这种情况下,患者血糖控制目标就要相对放宽,一般空腹血糖维持在7.0～9.0mmol/L,餐后血糖在8.0～11.0mmol/L,HbAlc在 7.0%～7.5%就可以了。

3.其他:①经常出现低血糖:无论年龄大小,或者年龄较大病程较长的患者,可以适当放宽血糖控制标准,首先要以不发生低血糖为原则。经常出现低血糖,年龄较大或病程较长的患者,空腹血糖7.0～9.0mmol/L,餐后2小时血糖8.0～11.1mmol/L,HbA1c在7.0%～7.5%。

②有限寿命者:如糖尿病合并恶性肿瘤,尤其晚期恶性肿瘤患者及预期生存期有限者,血糖控制标准应适当放宽。③病程很长且既往血糖不理想,但却无明显糖尿病慢性并发症者也可适当放宽。另外,当患者发生如酮症酸中毒或高渗昏迷等急性并发症时,应先治疗和控制急性并发症,再根据具体情况制订血糖控制目标。

1型糖尿病控制目标

儿童和青少年大多数是1型糖尿病患者。他们虽然年龄小,但病程不一定短,有些甚至是脆性血糖,很容易波动。再加上孩子的日常活动量变化较大,缺乏对低血糖的自知力及应对措施,如果过于追求血糖达标,不仅容易发生低血糖,还可能因营养摄入不足影响孩子的生长发育。因此,在不影响孩子正常生长发育的前提下,适当放宽儿童糖尿病患者的血糖控制目标。

餐前5.0～10.0mmol/L,睡前5.0～11.1mmol/L,HbA1c<8.5%即可。但对年龄超过13岁及以上者,建议HbA1c<7.5%,如无低血糖则尽可能使其HbA1c<7.0%。

妊娠高血糖控制目标

对于妊娠前后出现高血糖的患者,也有不同的控制标准。如果糖尿病患者计划妊娠,应严格控制血糖目标值,餐前血糖控制在3.3～5.3mmol/L,餐后血糖在7.8mmol/L以下,HbA1c<6.5%。如应用胰岛素可适当放宽,HbA1c<7.0%,以防止低血糖发生。如果妊娠期间发现糖尿病,理想的目标值为HbA1c<6.0%,餐前、睡前及夜间血糖不应高于5.3mmol/L,餐后2小时峰值不高于6.7mmol/L。值得注意的是,餐后血糖控制比餐前血糖更重要。

围手术期血糖监测

病情很严重需要手术,或者处于重症监护的患者,在术前、术中、术后及重症监护期都有不同的血糖控制标准。值得注意的是,围手术期间在严格控制血糖的同时,要密切且严格监测和记录血糖,防止因低血糖造成的严重危害。

对择期手术的患者, 建议术前空腹血糖<7.8mmol/L,餐后2小时血糖<10.0mmol/L,手术中及手术后血糖在5.0～11.0mmol/L,中小手术后空腹血糖<7.8mmol/L,随机血糖<10.0mmol/L,重症监护患者血糖在7.8～10.0mmol/L。对限期手术的患者,根据手术的缓急可适当放宽,如患者因病情危急需急诊手术,在患者能耐受手术的情况下,应考虑先手术抢救治疗,手术和术后再进一步控制血糖。

控制血糖从制订合理的目标开始根据2010版《2型糖尿病防治指南》和2012年美国糖尿病学会(ADA)和欧洲糖尿病研究协会(EASD)共识,糖尿病患者的血糖控制目标不是千篇一律,而是要根据每个人的具体情况确定。以一般控制目标为基础,个体化制订控制目标为原则。有些情况下目标可以适当放宽,调整目标的关键原则是控制血糖的同时,减少低血糖的发生和避免血糖过度波动。总之,良好的血糖控制应从制订合理的血糖控制目标开始。

健康人糖化血红蛋白的参考范围大约是4%–5.9%。糖化血红蛋白水平与估计的平均血糖水平的对应关系可由以下的近似公式得出：
估计的平均血糖（毫克/分升） = 28.7 × 糖化血红蛋白 − 46.7
估计的平均血糖（毫摩尔/升） = 1.59 × 糖化血红蛋白 − 2.59

(表格中的数据准确度约为90~95%)：糖化血红蛋白 估计的平均血糖  
  (%) （毫摩尔/升）   （毫克/分升） 
5       5.4 (4.2–6.7)        97 (76–120) 
6      7.0 (5.5–8.5)        126 (100–152) 
7      8.6 (6.8–10.3)      154 (123–185) 
8      10.2 (8.1–12.1)    183 (147–217) 
9      11.8 (9.4–13.9)    212 (170–249) 
10    13.4 (10.7–15.7)   240 (193–282) 
11    14.9 (12.0–17.5)   269 (217–314) 
12    16.5 (13.3–19.3)   298 (240–347)

什么是糖化血红蛋白?

糖化血红蛋白这个名词，许多糖友并不生疏，但真正了解其临床意义者却不多。糖化血红蛋白是人体血液中红细胞内血红蛋白与血糖结合的产物，是糖尿病诊断新标准和治疗监测的“金标准”。红细胞的平均寿命为90~120天。在这120天里，空腹血糖和餐后血糖是反映某一具体时间的血糖水平，容易受到进食和糖代谢等相关因素的影响。糖化血红蛋白可以稳定可靠地反映出检测前120天内的平均血糖水平，且受抽血时间，是否空腹，是否使用胰岛素等因素干扰不大。因此，糖化血红蛋白可以真实地反映检测前90~120天内的平均血糖水平。

糖化血红蛋白与糖尿病并发症的关系?

糖化血红蛋白在血液中含量过高会影响红细胞对氧的亲和力，使组织与细胞缺氧，并导致血脂和血黏度增高，进而诱发心脑血管病变。它还会引起肾小球基底膜增厚从而诱发肾病，使眼球晶体被糖化导致白内障，造成末梢循环障碍引起足部病变等。糖化血红蛋白大于7.5%，糖尿病患者发生心脑血管疾病的危险会明显增加，如心脏病、脑卒中、肾脏病变、眼部病变、神经病变、足部溃疡和截肢等。，糖化血红蛋白每减少1%，微血管并发症发生率就会减少37%，心肌梗死发生率减少 14%，死亡率就会减少21%。英国剑桥大学医学院研究显示，糖化血红蛋白每增加1个百分点，2型糖尿病患者合并心脑血管疾病的概率增加15%～18%，死亡率增加20%～30%。

糖化血红蛋白与血糖控制的关系?

糖化血红蛋白测量值：

4%～6%：血糖控制正常。

6%～7%：血糖控制比较理想。

7%～8%：血糖控制一般。

8%～9%：控制不理想，需加强血糖控制，多注意饮食结构及运动，并在医生指导下调整治疗方案。

>9%：血糖控制很差，是慢性并发症发生发展的危险因素，可能引发糖尿病性肾病、动脉硬化、白内障等并发症，并有可能出现酮症酸中毒等急性合并症。

由于糖尿病患者糖化血红蛋白的水平与平均血糖的控制相关，国际糖尿病病联合会(IDF)建议大多数糖尿病患者将糖化血红蛋白控制在6.5%以下，而美国糖尿病协会(ADA)的推荐标准则是7.0%以下。最近一些研究结果认为7%以下的控制目标过于严格，可能导致比较严重的低血糖发生。因此医疗人员在制定糖化血红蛋白控制目标时，必须考虑患者个人的健康状况、低血糖风险、特殊健康风险等具体情况。例如，对于青少年和儿童1型糖尿病患者，糖化血红蛋白的控制目标和成人有所不同，因为这部分人群血糖多变不易控制，而且在发育中的大脑比成年人的大脑更容易受到低血糖的损害，所以血糖控制不宜过分严格。

糖化血红蛋白与胰岛素的关系?

在中国2型糖尿病防治指南里，特别指出胰岛素治疗是控制高血糖的最有效手段之一。并建议医生们在治疗肥胖患者时，如果这些患者接受多种口服降糖药治疗3个月后，糖化血红蛋白(A1C)水平仍超过6.5%，应考虑尽早加用基础胰岛素。对于非肥胖患者，在饮食、运动和控制体重等措施加上单药或多药治疗3个月后，如果糖化血红蛋白水平仍高于6.5%，也建议开始胰岛素治疗。 对于用口服药物治疗但糖化血红蛋白水平仍>7%的患者，美国糖尿病协会(ADA)推荐应尽早开始基础胰岛素治疗，也可以使用二联或三联药物，但是从疗效看，启用基础胰岛素治疗是最有效的。 但是，临床实践中，仍有许多2型糖尿病患者未能及时给予基础胰岛素治疗。TULIP，是一项为期9个月的国际多中心研究，首次评估了糖化血红蛋白接近目标值(7%~8%)的2型糖尿病患者早期起始胰岛素治疗的益处。其结果显示，对于糖化血红蛋白的水平为7%~8%的2型糖尿病患者，在现有治疗基础上加用甘精胰岛素可比生活方式干预更好地改善血糖控制。

糖化血红蛋白需要多久查一次?

如果糖尿病患者血糖控制已达标，且比较平稳，那么每年至少应接受2次糖化血红蛋白检测。对于那些需要改变治疗方案或者血糖控制状态不稳定者以及正在进行胰岛素治疗者，应该每3个月进行一次糖化血红蛋白测定。一般三甲医院都可检测。