毛进军 河南省驻马店市第四人民医院
《伤寒论》173条说：“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”黄连汤由黄连3两，炙甘草3两，干姜3两，桂枝3两，人参2两，半夏半升，大枣12枚组成。有清上温下，调和寒热，升降阴阳之功。方中黄连苦寒上清胸中之热，干姜辛温下去胃中之寒，二者合用，辛开苦降，平调寒热，上下并治，以复中焦升降之职而为君。半夏和胃降逆，桂枝温阳升清兼以解表，二药共用，可使升降复司，胃肠安和而为臣。人参、甘草、大枣补中益气，共奏扶正驱邪之功而为佐，诸药使寒散热消，中焦得和，阴阳升降复常，痛呕自愈。
该方临证大多用于胃肠道疾病的辨治，而笔者抓住其病位的“胸”，其病机的阴阳升降失调，其症的心中烦闷等，将该方应用于心悸辨治，收效良好。现代药理研究表明，黄连中的黄连素具有显著的扩张血管、抗心律失常作用；干姜能兴奋血管运动中枢，使血管扩张，促进血液循环；桂枝有镇静、强心利尿、扩张血管、改善微循环的作用；党参有增强心肌收缩力、增加心输出量，改善心肌缺血的作用；炙甘草、半夏提取物皆具有抗心律失常作用。笔者体会，凡心悸等心系病症见阴阳不交，升降失调，上热下寒者，皆可圆通应用该方，现举验案二则。
案一、心悸（心血管神经症，频发室性早搏）
赵某，男，34岁。阵发性心慌、胸闷20余天，2010年2月23日初诊。因心情郁闷，常熬夜，疲惫过度感心慌、胸闷20天，逐渐加重，发作频繁，动辄尤甚，严重时伴恶心、上腹部满闷不舒，医院诊为心律失常（频发室性早搏），服用西药和中成药治疗，效不明显而来求治。诊见：阵发性心慌、心跳有频发停顿感、胸闷，不时恶心伴上腹部满闷不舒，心烦，焦虑，口干，自汗，无口苦，纳差，眠差，二便调，舌质暗，苔白厚中间黄腻，脉滑、促。心率88次/min，早搏20余次/min。四诊合参，辨证为厥阴病，寒热不调，阴阳失和，心神不宁。治宜清上温下，通阳益气，安神定悸，方予黄连汤加味：黄连、炙甘草、干姜各20g，桂枝、炒枣仁、茯神、生龙骨、生牡蛎、清半夏各30g，党参15g，灵磁石60g，红枣12枚（掰开），5剂。日1剂，水煎，昼3服，睡前1服。二诊：药后，心慌、胸闷、心烦、焦虑明显缓解，上腹部满闷不舒减轻，恶心消失，仍不时自汗，动辄有气短之感，上方加黄芪30g，五味子15g，继服10剂，诸症悉除。
按：该案患者心身过劳而致阳气耗损，气机郁滞，痰浊郁阻，阴阳不交，阳不得降而痰热扰于上，热留胸中，耗伤心气，上扰心神则发心悸胸闷气短，心烦焦虑不安；阴不得升而寒邪滞于中，则恶心、上腹部满闷不舒，总为上热下寒，阴阳升降失常之证。故治以黄连汤重在升降阴阳之气，方中黄连主清胸中之热，该药有良好的除烦热、消痞满功效，既治心中烦悸，又治心下痞满。干姜通心助阳，“主胸满……温中”（《本经》）。桂枝既可交通阴阳以助升降，又能温寒邪。半夏“主伤寒寒热，心下坚，下气”化痰降逆，和胃消痞。炙甘草、党参、红枣益心气，和中焦，复常气机畅达，以助阴升阳降。加茯神、炒枣仁在于宁心安神，近代著名中医临床家祝味菊谓其为强心治悸的对药，取其温阳和营，潜镇浮阳，养心安神之功。加生龙骨、生牡蛎、灵磁石，以潜阳纳气、镇心安神。二诊仍不时自汗，动辄气短乃心气不足较甚，加黄芪“补虚”，益心气，固表止汗；加五味子“主益气”，滋肾阴，生津敛汗。笔者临证辨治心悸时，常对证加以黄芪、五味子对药，二者既可补心气，升心阳，又能敛心阴，收心气，相得益彰。方证相应，故疗效彰显。
案二、心悸（冠心病，心律失常，窦性心动过缓）
胡某某，男，67岁。阵发性心慌、气短伴头痛1月余，加重5天。2010年2月28日初诊，有冠心病史5年。1月前，因感冒高热后出现阵发性心慌气短，热退后症状未减，且逐渐加重并伴头痛，在医院诊为冠心病，心律失常，窦性心动过缓，口服多种药物治疗，病情不稳定。5天前，诸症又因生气而加重，心慌、气短发作频繁，动辄加重，非常痛苦，求治。诊见：面色苍白，精神差，乏力，心慌、气短频发，阵发性头顶痛，动辄发怒，干呕，异常心烦、焦虑，无汗，无口苦，口干，口渴；不欲饮，纳差，眠差，二便可，舌质暗，舌体胖大，苔白水滑，脉沉、缓。心率56次/min。四诊合参，辨证为太阳、少阴、厥阴合病，寒热不调，阳虚寒盛，挟瘀饮，治宜清上温下，温经扶阳，祛瘀化饮，方予黄连汤合麻黄细辛附子汤加味：黄连、炙甘草、干姜、党参、炮附子（先煎1小时）各18g，麻黄、细辛各15g，桂枝、川芎、吴茱萸各20g，清半夏、茯苓各30g，红枣（掰开）12枚，5剂。日1剂，水煎，昼3服，睡前1服。二诊：心慌、气短明显减轻，心率62次/min。头痛基本消失，仍有心烦、焦虑、干呕，舌苔黄滑腻，脉滑，上方去麻黄、细辛、附子，加陈皮、枳实各15g，生姜30g，继服7剂，诸症消失。
按：患者久病阳气素虚，脉络瘀阻，又外感风寒之邪直中少阴，下焦阳虚寒盛，水饮内停，饮自下乘而心悸、头痛、干呕。又郁怒伤肝，气机失畅，郁而化火，扰及心神而心烦、焦虑异常。既有厥阴上热下寒，升降失调之证，又有少阴阳虚寒盛，饮瘀互阻之证，兼而治之。故一诊主以黄连汤辛开苦降甘益气，清上温下复升降，温中化水饮，通阳益心气。合以麻黄细辛附子汤温经化饮，鼓舞心阳，活血通脉，方中细辛还有开窍，“主头痛脑动……”（《本经》）之功。川芎活血行气，祛风止痛，能“主中风入脑、头痛……”，加之上行头巅以活血化瘀治头痛。吴茱萸“主温中下气，止痛”，加之以治阴寒内盛，浊阴上逆巅顶头痛及干呕。加茯苓意在加强和中化饮，宁心安神之力。二诊仍有心烦、焦虑、干呕，苔黄滑腻，脉滑，有痰热扰心之象，故去麻黄细辛附子汤，加陈皮、枳实、生姜合黄连温胆汤意以化痰清心，除烦治呕。临床上，黄连温胆汤对心烦、焦虑、心神不宁属痰热者疗效甚好。经方与时方亦可据证相合，有是证则用是方，有是证则合是方，此亦经方的圆机活法。