王清海 广东省第二中医院
冠心病之病机关键在于血脉不通，不通的主要原因，一是心脏阳气虚弱，无力推动血液运行；二是气郁、痰浊、瘀血阻滞经络，阻碍脉道通畅。
冠心病中医治疗方法虽多，关键在于“通”，而“通”的前提在于温，方法不外补虚、开郁、化痰、活血四法。只是不同阶段，病机侧重不同，治亦有所侧重。
冠心病是一组发病率高、死亡率高的难治疾病。尽管心脏介入治疗对于缓解临床症状，减少死亡起到了重要作用，但并没有从根本上遏制疾病的发展。中医学从整体观念出发，以治未病思想为指导，对因治疗和辨证论治，做到真正的个体化治疗，常常收到良好效果。
笔者从事心血管疾病中医内科临床研究近30年，总结归纳出冠心病的基本病因病机特点为“四多”即“多虚、多郁、多痰、多瘀”，治疗上重用补虚、开郁、化痰、活血四法，且诸法均以温通为前题，用于指导临床，收效显著。
病机四要素
多虚、多郁、多瘀、多痰
多虚
多虚是指心阳心气虚。心为君主之官，主身之血脉，全身血脉运行正常则无病，运行异常则病成，不运行则死矣。冠心病好发生于40岁以上。所谓年过四十而阴气自半，就是指身体机能开始走下坡路了。若再加上调养不慎，贪凉饮冷、过食肥甘厚味，或者劳逸过度,积劳成疾等，均可导致脏气虚弱，其中主要是心脏阳气虚弱。心居上焦，为阳中之太阳，通于夏气。心气虚无力鼓动则血液运行迟滞，甚至血脉瘀滞不通，不通则痛。心阳虚不能温煦，致使血液寒冷，凝而不流。或阴寒之邪上乘，痹阻胸阳，气机不利。甚至火不生土，脾胃受损，痰浊内生，上乘阳位，阻塞血脉，使之瘀塞不通，阳微阴弦，则胸痹而痛。
心脏之虚虽有气血阴阳之别，但根据个人的临床体会，冠心病诸多病因中，心阳虚或胸阳痹阻是主要矛盾，是冠心病发病的基础，而且贯彻在整个冠心病的发生发展过程中。痰浊瘀血作为病理因素，也大多由于心脏阳气先虚，阴寒之邪才得以上乘，正如仲景所说“今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴寒故也”。
多郁
多郁是指肝气郁结。肝主疏泄，为将军之官，主谋虑，主情志。冠心病之多郁，一是因郁致病。现代社会沉重的生存压力，激烈的社会竞争，加之七情的过度刺激，都是引起肝气郁结的外部因素。若排解不当，则肝气郁结，气机不畅。气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀，而且肝气郁结是一个慢性积累和慢性损伤的过程，早期可无任何症状，逐渐发展，患者会有胸闷、胸痛，一旦遇到强烈的情绪刺激，或者过度劳累，即导致心血瘀阻，形成心肌梗死。二是因病致郁。由于冠心病是一个大病，一旦出现胸痛胸闷等症状，都会引起恐惧不安，一旦确认诊冠心病，则恐惧、担忧、失望等不良情志影响会反过来加重肝气郁结。
多痰
痰浊为第二病理产物，主要由于肥甘厚味，或过食生冷，导致脾胃运化功能减退，水湿不能正常疏布，停滞体内，凝聚成痰。现代物质生活水平的提高，饮食结构的改变，是痰湿内生的主要原因。气候潮湿多雨，或居处潮湿，侵犯人体，是痰湿产生的外在原因。痰为阴邪，其性黏腻，最易遏伤阳气，阻滞气机，前者主要遏伤心脏阳气，影响心主血脉的功能，后者主要阻滞经络之气，影响血液流畅，引起血液黏稠，血脂增高。痰浊致病广泛，变化多端，可随气血流动，无处不到，阻于心脉，引起血液瘀滞，心脉不通，则发为冠心病，阻于脑窍则发生中风，阻于四肢则肢体麻痹。痰浊为病病势缠绵，病程漫长，一旦形成，则不易祛除。
现代研究表明，肥胖、血脂异常是引起动脉粥样硬化性心脏病的主要病因，而且动脉硬化是一个渐进的过程，缠绵难愈，随着病情的发展，疾病越来越重，甚至出现心肌梗死。这与痰浊致病的原理一致。
多瘀
瘀指瘀血。血液在脉管里正常流动，周而复始，如环无端，是正常的血液，如果流动减慢，或者瘀滞不通，则为瘀血。瘀血也是第二病理产物，其形成与诸多因素有关，一是心阳推动无力，二是气机郁滞，不能帅血，三是痰浊阻塞，血液黏稠，流动艰难，四是脉道狭窄，阻塞不通。不通则痛。笔者认为，冠心病心肌梗死，其最直接的原因就是心血瘀阻，所以活血化瘀、溶解血栓是治疗心肌梗死最有效的办法。即使在冠心病的早期，引起心绞痛的直接因素也与心血瘀阻相关。所以，冠心病多瘀是被学界公认的病理，近年国内外研究也最多。
冠心病的四个基本病机要素中，既可单独致病，也可互相兼夹，其中心脏阳气虚弱为本，气郁、痰浊、血瘀均为标。为本虚标实之证，而且疾病开始形成阶段是虚少实多，以实为主；随着疾病的发展，病机也在不断发生变化，逐浙演变为实少虚多。但虚实夹杂则贯彻疾病发生发展的全过程。至于寒冷、饱餐、过度疲劳、大便不通等都是冠心病发作的诱发因素，只要注意，大多数是可以避免的，而上述四种因素是无法避免的，只能通过医生的干预才能解决。
治疗四法宝
补虚、开郁、化痰、活血
补虚重通阳，首推桂枝
经云：“虚则补之。”此凡病治法之通则也。冠心病之虚主要是心脏阳气虚，法当温补阳气，如黄芪、附子、干姜之属，而桂枝作为温通阳气之品，当为首选。经云：“血气者，喜温而恶寒，寒则血凝而不流，温则消而去之。”心系疾病主要病机是不通，不通的主要原因在于“阴寒凝滞”，其治疗关键在于通，通的前提在于温，治疗心系疾病非温不通。冠心病亦是如此。桂枝辛甘，气温，入心经，具纯阳之性，功能温经通阳，为疏通经脉之要药，且用量宜大。桂枝之善用，属仲景为最。笔者受仲景治疗心阳虚的桂枝甘草汤中重用桂枝四两（折合现在的60克）的启发，结合长期临床实践证明，用大剂量桂枝30~50克治疗心血管疾病，常常收到意想不到的效果，而且安全，未见有上火，鼻血，发汗过多等副作用。
开郁重温散，慎用凉药
“木郁达之”，达者，“疏其血气，令其条达，而致和平”之谓也。人体之贵，在于一气，气之升降有序，出入顺达，则血脉通畅，阴阳和平，五脏和谐，各司其职，六腑通调，内外畅达。若因七情过度，肝气受伤，气郁于内，不得疏泄，必致气机逆乱，血脉瘀滞，百证变生。所以，疏肝解郁是重要治疗大法。
根据“血气者，喜温而恶寒”的特性，笔者临床上最喜使用的行气药大多有温热之性，如陈皮、延胡索、薤白、香附等味辛性温之类，一般不选择使用寒凉清热之品。临床上当冠心病出现胸闷胸痛时，行气开郁是减轻症状，改善病情的最有效治疗方法，若再加上心理调解，更是事半功倍。
化痰重温和，喜用陈夏
首倡化痰法治疗冠心病的是国医大师邓铁涛教授。笔者多年临床实践体会，化痰法治疗冠心病效果显著。冠心病是吃出来的疾病，过食肥甘厚味，损伤脾胃，运化失司，水湿内生，聚而成痰，痰浊阻塞，阻滞气机，或随血液运行于经络之中，直接阻滞经络，导致脉络不通。化痰法可祛除瘀塞，疏通气机，恢复血脉运行通畅。痰为阴邪，非阳无以化。笔者临证时，只要患者舌苔白，脉滑，不管是心绞痛，还是心肌梗死，均视为病痰饮者，一律使用陈皮、半夏等温热之属以化痰，均可收到良好疗效。
活血用重剂，意在效宏
瘀血阻塞，经络气血不得通畅是冠心病的重要病机，也是多种因素综合作用的必然结果，活血化瘀虽是治标之法，但也是行之有效之法，笔者在使用活血化瘀药时，用药不过一两味，但剂量普遍较大，如川芎20~30克，水蛭10~20克，鸡血藤30~60克，意在力专效宏。近年活血化瘀治疗冠心病的研究最深入，临床应用也最广。
总之，冠心病中医治疗可根据病情轻重缓急，结合辨证结果，可四法联合，标本兼治；也可重点突出某一治法。