张英栋 山西省晋中市第三人民医院
白某某，女，30岁。2010年6月28日初诊。患者素喜出汗，后在地下室工作，出汗减少，以至于无汗16个月。20日前开始全身出现散在红色斑点，上覆白色皮屑，诊断为银屑病。刻下瘙痒明显，皮肤干燥，双手脉细滑，舌苔薄白腻，舌下淡瘀。辨为腠理郁闭，郁热外发为斑疹，治以麻黄加术汤原方。处方：麻黄24克，桂枝16克，杏仁16克，炒甘草8克，苍术32克。5剂，嘱冷水泡药50分钟，大火熬开后，小火久煎90分钟，分温再服，服药后温覆，啜热稀粥，希望得全身微汗。另嘱：脱离地下室的工作环境，多晒、多动、适度多穿，务求微汗。
2010年7月3日二诊：基本不痒，皮肤干燥减轻，出汗较前多，皮屑减少，出现轻微心烦、口干。左脉细缓滑，右脉弦而弱，苔中根黄黏腻，舌下淡瘀。心烦为麻黄之副作用，遂上方按比例减少用量；苔黄、口干为轻微热象，热为郁所致，仍以开郁为主；脉弦为饮，饮为阴邪，加入细辛、制附子加强化饮之力；脉细、脉弱均为不足，提示攻邪要适度，切勿伤正。处方：麻黄12克，桂枝8克，杏仁8克，炒甘草4克，苍术16克，细辛3克，制附子6克。强调久煎150分钟，分温饭后服。嘱咐第1日服1剂如无不适，可从第2日开始每日2剂。
2010年7月9日三诊：精神好，出汗较多，瘙痒已无，皮损变薄、减少，双手脉缓滑，苔薄白腻，舌下纹理欠清。嘱停药，加强食疗及自疗：1.生姜7片（可用姜粉），大枣3枚，红糖适量，每日微煎或开水冲服；2.油炸大虾每日500克；3.适度运动，保证每日有连续运动2小时；4.鸡内金粉每日3克。
2010年12月26日该患者介绍其他银屑病患者来诊，知其病愈、体健，仍谨遵医嘱。
按：银屑病皮损多数情况下是以干燥为主的，针对干燥和干燥引起来的大量白色脱屑，医者的本能是“燥者润之”，这属于《内经》中“正治”的范畴。但是，笔者对此病例“以辛润之”，属于“反治”的范畴。
一般来讲，标以辛味的药多为解表药、行气药、活血药、化湿药、温里药等，其中如麻黄、桂枝、细辛、荆芥、薄荷、白芷、陈皮、木香、川芎、藿香、佩兰等解表、行气、活血之品多含有挥发油，有辛香之气。而温里、化湿药和某些补阳药标以辛者，则与其口尝有麻辣味有关。这些药物芳香燥烈，极容易让我们想到很多皮肤病患者畏之如蛇蝎的辛辣“发物”，言之能行、能散则容易理解，而言其“能润”则需要对于所治之燥的原因做深入的剖析。
“以辛润之”语出《素问·至真要大论》，原文中对其所作的解释为“开腠理，致津液，通气也”。根据方药中先生的解释，这段话可理解为：“腠理”指肌表；“致津液”指津液保持正常运行；“通气”，指阳气通畅。人体肌表为邪所束闭，阳气不能正常外散，郁而为热，形成外闭内热。治疗上清郁热是重要的，但更重要的是解除表邪郁闭，使热邪能从外解，此即“给邪气以出路”。辛味的食物或药物具有解表发散作用，可以使热邪因发散而外解，热从外解则“里热自清，津液自调”。方药中先生讲的“里热自清，津液自调”中有两个“自”字，笔者认为，很多时候治疗的作用是祛除加在人体上的“邪气”，邪气出路开通了，剩下的“致津液”、“通气”等恢复正常生理秩序的工作，以及疏散余邪的工作都是要交给人体的自愈能力来做的。这也就是《素问·五常政大论》中讲的“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。不尽，行复如法”，以及《伤寒论》中讲的“中病即止”的内涵所在。
具体到银屑病来讲，很多时候内热只是外邪郁闭肌表的原因导致的结果，治疗的核心应该在于解除原因，“开腠理”。笔者在治疗大量银屑病患者的实践中，运用“以辛润之”的原则，以“开腠理”和保持腠理的通畅为目的，不仅在急性期表闭为主时以辛散药物为主导，在慢性病程中阴血亏虚明显时也用小剂量的辛散药物配合对证方药治疗。对于患者的生活习惯调整，强调只要有汗就不忌“发物”，并且鼓励患者明确“发物”治病的机理，掌握其“度”放胆使用，病情不仅没有加重，反而获得满意的治疗效果。
面对疾病，是以治疗原因还是以治疗结果为主？《内经》的结论是“必伏其所主而先其所因”，临证不仅要看到结果，还要了解病变的原因，然后才能把握病变的主要矛盾，针对主要矛盾“拨乱反正”。