考希良 山东中医药大学附属医院
痛风性关节炎急性发作时多出现关节剧烈红肿热痛，夜间加剧，患者常因疼痛难忍就医。临床中，询问此类急性发病患者，大多与饮食相关，常在进食海鲜、动物内脏或者饮酒后发生，或者是劳累、剧烈运动后发作。这些诱发因素从中医理论来讲，属于外感和内伤的因素。为何外感和内伤因素能导致如此剧烈疼痛呢，笔者认为一个重要的机制就是有“毒”的参与。
毒的概念
“毒”在临床中经常提到，但究竟什么才是毒，《辞源》做了如下解释：⑴恶也，害也；⑵痛也，苦也；⑶物之能害人者皆曰毒。所以，我们可认为一切对人体有严重损害，使人痛苦的致病因素可归属为“毒”的作用。正是毒的这种破坏作用，才使得疾病来势凶猛、过程缠绵、危害深重。临床中发现，活动期风湿病的发生多为外来毒邪和内生毒邪共同作用的结果。外感风寒湿热之邪未能及时外散日久郁而成毒此乃外毒，脏腑功能失调产生的一系列病理产物，如痰浊、水湿、瘀血等日久不化，郁而成毒则为内毒。因此，“毒”实质上是由邪气郁而不解久蕴乃成。此正合清·尤在泾“毒者，邪蕴蓄不解之谓。”
从现代医学角度来看，风湿病的外来之毒，至少包括了所有外来能导致感染的病原微生物如细菌、病毒、支原体、衣原体等；而内生之毒则主要是指体内各种超量代谢成分，例如过多的各类自身抗体、循环免疫复合物、血尿酸、血脂、血糖、蛋白分解物等。这些超量的物质日久势必会引起机体损伤，出现不同系统的疾病。因此从这一点来说与中医的“毒”意义相近。
毒的来源
毒的来源分内外两方面。外因是风寒湿热等邪气郁而成毒，内因主要责之于脏腑功能失调。在痛风性关节炎中内因产生之毒即内毒有着更加重要的作用。详细而言，内毒主要来源于以下三个方面。
脾胃失司，内生浊毒
本病患者大多平素嗜食膏粱厚味、醇酒肥甘及辛辣腥腻之品，影响脾胃功能，不归正化，酿生痰浊水湿浊毒。脾胃健运失司，日久清阳不升浊阴不降，水谷精微失于输布，停留中焦，滋生湿浊。为内毒成生提供了基础，从而成为生毒之源。湿浊又影响气机的升降，导致气化和推动能力下降，加剧湿邪的产生。湿邪从阳化热，形成湿热之邪，日久酿生湿热浊毒。湿热浊毒粘腻滞下，浸淫筋脉，则出现下肢关节尤其是大脚趾的关节剧烈红肿热痛。
肾失开阖，酿生浊毒
正常情况下，通过五脏六腑的功能，例如脾升清、胃降浊、小肠泌别清浊及肾司二便作用，机体的代谢产物可及时排出体外，不致于蓄积为害。如素体阴阳失衡，再加以外邪侵袭，或饮食情志劳倦所伤，加重脏腑功能失调，不能及时将代谢产物排出体外，则可蕴蓄成毒，彰害人体。脏腑功能失司中尤以肾失开阖最为重要。肾司开阖，开则多余的水液和代谢产物化为尿液排出；阖则机体所需津液得以存留于体内发挥生理作用。如肾气本弱，或浊毒内蕴，耗伤气血，肾之气化不利，开阖无权，则浊毒留而不去，深伏血脉，伺机待作。
三焦不利，清浊相混
生理情况下，水液代谢主要依靠三焦的气化作用和肺、脾、肾三脏的功能活动。三焦气化失宣是形成浊毒的主要病机。三焦主司全身的气化，为内脏的外府，运行水谷津液的通道，气化则水行。中焦功能尤为重要，若中焦泌别清浊无权，则水谷精微与秽浊不分，同注于血脉，成为酿生浊毒之源。同时下焦水道不通，则多余水液与代谢产物不能及时排出。如《圣济总录·痰饮统论》说：“三焦者，水谷之道路，气之所始终也。三焦调通，气脉平匀，则能宣通水液，行入于经，化而为血，灌溉周身。若三焦气塞，脉道壅闭，则水积为饮，不得宣行，聚成痰饮。”日久脾肾及三焦功能俱衰，则形成水肿、癃闭、关格等证。
急性发作期病因病机
脏腑积热，内伏毒邪，遇因触动，毒攻骨节
患者平素过食膏粱厚味、醇酒辛辣腥腻之品，导致热毒、湿热毒邪伏于体内，或因肾失开阖、三焦不利等导致浊毒不能排出体外。毒邪内伏遇诱因乃作，成为痛风反复发作的根本原因。正如尤在泾《金匮翼》中言：“热痹者，闭热于内也……脏腑经络，先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则 痹熻然而闷也”。因此，本病的根本原因是素体阳盛、脏腑积热蕴毒。毒伏血脉之中，如无邪气引动，一般仅为暗耗气血，为害尚浅；如遇外因引动，如西医学强调的局部关节外伤、鞋紧、运动多、进食海鲜、饮酒、劳累等因素引动时，则内外相合，外因引动内伏之浊毒阻滞脉络，血行不畅为瘀。营气欲推动血行，反而加重瘀滞，故疼痛突发，夜间加重。
热毒煎熬，津液停滞，血凝为瘀，酿生痰瘀
热痹日久，热毒耗气伤阴。气虚无力推动血液运行，则血凝为瘀；阴虚则津液亏耗，无以充濡血液运行，亦可致瘀。气虚津液失布，停滞为湿。湿邪得热熏灼，凝聚为痰。痰湿互结，随气机无处不到。痰湿与瘀血结聚，在外停留于肤腠肌理，在内深入至骨骱经隧，终致根深蒂固，缠绵难愈。而且一旦痰瘀阻滞，则会出现不同的临床症状。阻于肌腠，脉络瘀阻，肌肤失荣，则皮肤紫黯；结于筋骨，留滞骨节，则见关节肿胀、结节、畸形、屈伸不利，甚至变形等；痰瘀不散，结毒于肾，与热相合，影响下焦功能，阻塞水道，则形成石淋、癃闭等。
间歇期病因病机
伏毒内蕴，伺机待发
急性期缓解后，病人即进入间歇期。该期间病人大多没有关节肿胀和疼痛，或者仅为轻度的关节疼痛，不影响患者的生活和工作，因而极少有人就诊。但是该期容易在多种因素的刺激下导致疾病发作，进入急性期阶段。从中医理论来讲，间歇期痰瘀湿热邪毒等病理产物仍存留于机体内，但是由于尚未达到引起发作的程度，或者是没有特定的诱发因素，使得病情隐伏，外观正常。但是痰瘀湿热邪毒，并未尽去，停留于血脉之中，成为伏毒。伏毒如遇六淫外邪相引，或因七情过激、饮食失节、劳逸失调等因素触动，再次发病，或进一步加重，或引发他病。结合现代医学痛风患者大多有高尿酸血症的检验异常的特点，我们多将这些超量的血尿酸纳入到“伏毒”的范畴，因而在间歇期，中医的另一个思想就是通过中药的治疗调整阴阳，促进多余尿酸的排出，从而减少疾病的复发。
毒伏日久，伤人正气
痛风病人患病日久，迁延不愈，伏毒渐耗伤正气。结合本病特点，正气不足者多属于疾病的后期，其中尤以气虚表现为甚。多数患者形神衰退，诉说全身乏力，颜面肤色晦暗，短气，腰膝酸软，汗出肢冷，动则诸症加重。结合病变脏腑则尤以脾肾为主，二者为先天和后天的关系，病情重时无以不影响二脏者。肾气虚则精关不固，精微下注，从小便而走则出现蛋白尿；气虚之甚则为阳虚，肾阳虚衰，蒸腾气化水液能力下降，则水湿泛滥，停留于肢体、胸腹、颜面则为水肿，重者则为癃闭、关格；气血相互为用，气虚不能生血，血虚无以生气。气虚者，阳亦渐衰，血虚者阴亦不足。阴损日久，累及于阳；阳损日久，累及于阴，最终气血阴阳俱衰。正气亏虚，浊毒更易留滞，且易感外邪，加重损害。