尚学瑞 河南辉县市中医院
张某，女，56岁，2010年6月10日初诊。右侧头痛、眼痛并失明半年。患者半年前不明原因出现眼睛复视，继则右侧头痛、眼痛并视力模糊，在郑州市某医院住院检查，血压等均无异常而出院。2010年除夕夜，患者突然头痛、眼痛加剧，痛如锥刺刀剜，右眼视力急剧下降、流泪。当即住某医院眼科，初诊为“眼外肌麻痹症”，治疗无效出院。间日又求诊于某大学医院神经内科，经头部CT、核磁共振、腰穿等检查，诊断为“颅神经麻痹”，给予大量激素（具体剂量不明）注射、内服，治疗26天，疼痛虽有缓解，但药量减少或停药则症状复发如初。3月18日出院，至4月1日右眼完全失明。经北京某医院八个科室专家会诊，并重新检查，最后诊断：①眶尖综合征；②非特异性炎症可能性大。住院治疗13天，给予大剂量醋酸泼尼松（每日5mg×12片），疼痛缓解，出院返郑，靠足量用药维持，稍减量则疼痛如初，遂请笔者老师第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师赵国岑诊治。时症：右侧头痛，以眉额及巅顶为甚，连及眼目并失明，每至下午及晚上申、亥时疼痛剧烈，如锥刺刀剜，流泪难忍。面色黄浮（似激素面容），精神欠佳，睡眠差，大便干结。舌质稍暗，舌中苔黄厚腻，脉弦紧有力略数。诊为偏头痛：少阳枢机不利，肝经风热上扰，脉络闭阻。拟和解少阳，平肝抑阳，兼疏散风热，活血化瘀，明目止痛为法。处方：柴胡10克，黄芩10克，制半夏10克，党参10克，赤芍15克，甘草10克，天麻10克，川芎10克，当归尾10克，吴茱萸3克，细辛3克，蔓荆子10克，茺蔚子30克，白蒺藜10克，薄荷10克，枸杞子10克。7剂，日1剂，水煎服。同时，渐撤激素用量。
6月17日二诊：患者服药1剂，即感头痛、眼痛有缓解之意。续服，疼痛渐减，药尽头、眼疼痛明显减轻，且定时疼痛不甚明显。又续7剂。
6月24日三诊：自觉疼痛与日俱减。上方加三七粉3克（冲），续服4剂。
6月28日四诊：头痛、眼痛基本消失，右眼略有光感，大便通畅，精神明显好转，信心大增，睡眠恢复正常。效不更方，续服7剂。
7月5日五诊：头痛消失，仍轻微眼痛，视力有进步。上方加苍术10克，菊花30克，续服7剂。
患者药未服完，因突发急性阑尾炎，手术治疗而停。7月19日来诊，诉头痛未复发，并渐觉清爽，眼痛基本消失，有时流泪，视力渐恢复。上方加防风10克，续服7剂，同时停服激素，症状无反复。此后，又用上方加减出入20剂，疼痛未复发，右眼视力基本恢复。10月1日随访，患者病情未复发。
按：偏头痛一证，病因病机复杂，实属疑难杂症。本例患者右侧头痛，眉额巅顶为甚，连及眼目，其病暴发，发则痛势甚剧，且有规律性，乃少阳经气郁滞，肝经风热上扰，脉络闭阻所致。盖少阳之经行身之侧，厥阴之脉会于巅顶，相连目系，且足少阳足厥阴相表里。感受风邪，风随少阳而上；经气郁滞化热，热与风相合，共干清窍，闭阻脉络，故痛连巅顶，痛及目系。发作时间有规律，符合“休作有时”的少阳病特点。面黄为正虚，大便干及舌脉表现为内热瘀结之象。是故本症之发，必本少阳与肝，必责风、热、瘀也。治宜疏解少阳郁气，平抑肝阳，兼以疏风清热，活血化瘀，明目止痛。方中柴胡、黄芩、半夏、党参、甘草乃小柴胡之意，和解少阳，扶正祛邪；天麻平抑肝阳，祛风通络；川芎、赤芍、当归尾活血化瘀，川芎还兼少阳引经之意；蔓荆子、薄荷疏散风热；茺蔚子、白蒺藜清肝平肝，祛风明目；少量吴茱萸，引药入肝经；细辛通窍止痛；枸杞子补益肝肾而明目。期间，随症加用三七粉，意在加强活瘀止痛之力；加苍术，以增运脾明目，加菊花、防风，以增祛风明目之力。药中病机，虽顽症亦获效甚捷。