李庆生 昆明医学院
万某某，女，27岁，自由职业者。2009年9月初诊。自诉患硬皮病3年。8年前被确诊患有鼻咽癌，至今一直在接受阶段性的放疗和化疗。鼻咽癌病灶无复发迹象，也无癌细胞的其他转移指征。病患者诉其3年前出现颈部皮肤不适，僵硬疼痛，无法左右自由转动，多家医院诊断为硬皮病。近一个月来在接受针灸治疗。患者形体较小，胖瘦适中，自觉乏力，常易感冒，心情不好，面部皮肤微红，有少许色斑，大便干结，尿黄短少。经行常愆期，量少，色黑。口咽部干燥，渴饮冷水。口唇发干，微红少津。舌红、舌体瘦，苔薄而少，舌面少津，脉弦细、微数。查体见其颈项左侧皮肤受损，下起自肩部、上止于枕后约18厘米长，颈项左侧约10厘米宽的部位皮肤表面僵硬，呈机化状态，已看不出皮肤纹理，皮肤颜色红白相间，以红色为主。再细查其他部位，无皮肤僵硬之象。患者确诊鼻咽癌已有8年多，多次做过放疗和化疗治疗，因此诊为“鼻咽癌放疗后皮肤灼伤”。证属阴虚火旺，兼气阴不足，痰瘀互结。治以滋阴清热，辅以益气养阴润燥，活血化瘀，涤痰软坚散结。方取知柏地黄汤方意为主：生地16克，山萸肉15克，泽泻10克，龟板10克，鳖甲10克，炒知母10克，玉竹12克，生黄芪15克，桔梗8克，炙升麻6克，泽兰15克，丹参30克，丹皮15克，浙贝母15克，白芥子15克，皂角刺15克，威灵仙12克，白鲜皮15克，防风15克，藁本10克，白芷10克，桑叶15克，白芍15克，郁金15克，炒延胡索15克，制香附15克，怀山药20克，生甘草8克。4剂，水煎服。嘱咐患者其病非“硬皮病”，要放松心情。
二诊：药后自觉身体干燥状况得到改善，颈部的牵拉疼痛感减缓，仍难转侧。查身体干燥不适状态明显改善，颈项左侧受损皮肤稍微转润，但仍僵硬。舌脉等情况，仍同初诊时。续守前方治疗，再进4剂。鉴于其口干仍存，加重养阴润燥之品，加沙参15克。
三诊：一周来，身体干燥之状已明显改善，颈部的牵拉疼痛感明显减轻，已能轻轻地转动颈部；大便及小便已正常；唯白带增多色黄、异味。近日可能因劳累，腰部不适，颈部也感觉乏累。查颈项左侧受损皮肤明显转润转淡，触之渐有弹性。面部皮肤由红转淡且润，色斑减淡。口唇微红转润。舌由红转淡红，苔薄白，脉弦细、微数。续守前方，针对腰痛，加独活15克，续断15克；白带量多色黄，加蒲公英15克，败酱草12，克，芡实15克，焦柏15克。再进4剂。
四诊：近来，身体干燥之状已基本消除，偶有口干；颈部已基本无牵拉疼痛感，只有颈部转动太大时感到肌肉不适；颈部转动已无困难；白带减少，色黄改善，已无异味。腰部、颈部不适感明显减轻。前日已来月经，量稍少。查颈项左侧受损皮肤明显转为正常颜色，触之已软，弹性明显。面部皮肤渐红润，色斑减淡；口唇微红转润；舌淡红、苔薄白，脉弦细。续守前方，减蒲公英、败酱草、芡实。再进4剂。
五诊：身体已不觉干燥，偶有口干，会厌部稍明显。颈部已无疼痛感，颈部已能自由转动。腰部、颈部不适感基本消除。查颈项左侧受损皮肤基本转为正常，触之已软、弹性增强，受损皮肤僵硬状况消除。面部皮肤渐红润，色斑减淡；口唇微红转润；舌脉同前。其因放疗和化疗致皮肤灼伤而挛缩发硬的疑似“硬皮病”已愈。考虑到其原患鼻咽癌，故防鼻咽癌复发的药尚不可停，于是微调方药，续进4剂，以固疗效。
按：硬皮病系现代医学之病名，临床上以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征，并累及心、肺、肾、消化道等内脏器官，属于一种全身性结缔组织病。临床表现为硬皮、雷诺现象、关节痛和内脏损害。本案患者虽有颈项部活动不利、局部皮肤机化、挛缩而变硬、皮肤表面纹理消失等类似硬皮病的症状，但其身体其他部位均无皮肤僵硬之象。结合病史，应为鼻咽癌放化疗后的局部皮肤损伤。故治疗既要针对皮肤因灼伤而挛缩发硬用药，也不能放松对鼻咽癌的治疗，防止复发。
患者面部皮肤微红，口咽部干燥，渴饮冷水，口唇发干少津，大便干结，尿黄短少，舌淡红、舌体瘦，舌面少津，脉弦细、微数等为典型阴虚火旺证，颈项局部皮肤机化、纹理消失、挛缩僵硬，皮肤颜色红白相间，以红色为主，为放疗和化疗之后机体阴虚火旺，内生之热煎熬血液、津液，成痰成瘀，痰瘀互结而致。故治疗以滋阴清热为主，辅以益气养阴润燥，活血化瘀，涤痰软坚散结。考虑到其病久情志不畅，佐以少量疏肝解郁之药。调补气阴，以知柏地黄汤为主，再加生黄芪、龟板、沙参等药。活血化瘀，则用泽兰、丹参、丹皮等品。涤痰软坚散结，采用浙贝母、白芥子、皂角刺、威灵仙等味。疏肝解郁，选用桑叶、白芍、郁金、制香附等。肌肤僵硬，纹理消失，牵拉疼痛，辅以修肤、止疼之药白鲜皮、防风、藁本、白芷、炒延胡索。药证相符，则3年难愈之顽疾得以痊愈。