熊兴江 中国中医科学院广安门医院
麻黄连翘赤小豆汤出自张仲景的《伤寒论·辨阳明病脉证并治》，可以解表散邪，清热除湿退黄，主治兼有表邪的湿热黄疸病证，原文记载有“伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。麻黄连翘赤小豆汤方：麻黄二两（去节），连翘二两，杏仁四十个（去皮、尖），赤小豆一升，大枣十二枚（擘），生梓白皮（切）一升，生姜二两（切），甘草二两（炙）。上八味，以潦水一斗，先煮麻黄，再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服，半日服尽。”其中“黄”即黄疸，言主症，“瘀热”言病机，意即本方原为黄疸而设，本方在《普济方》就主治“小儿伤寒，发黄身热”，在《张氏医通》中主治“湿热发黄”。中医内科学将本方运用于湿热黄疸及肾炎“水肿”湿毒侵淫证的治疗，笔者在临床中发现，本方治疗急慢性荨麻疹、小儿鱼鳞病等皮肤瘙痒类疾病疗效显著，重复率极高，可以说本方是治疗此类疾病的一首经典高效古方。
《伤寒论》中关于本方主治的记载极其简略精练，给后世准确理解该方证关键指征及推广运用带来了一定的难度。日本医家尾台榕堂在《类聚方广义》中注释本方说，“疥癣内陷，一身瘙痒，发热，喘咳，肿满者，加反鼻，有奇效。生梓白皮，不易采用，今权以干梓叶或桑白皮代之”，此处所注确为临床极有见地之言论。由此可见，瘙痒、发热、喘咳、肿满、反鼻为本方证识别之关键。
另外，麻黄为方中君药，可以发汗解表，宣肺平喘，利水消肿，“主治喘咳、水气也。旁治恶风，恶寒，无汗，身疼，骨节痛，一身黄肿”（吉益东洞《药征》），以药测证，该药证可能见有咳喘，恶寒发热，身痛无汗等肺气郁而不宣的指征，南京中医药大学黄煌教授在《药证与经方》中直接指出“麻黄主治黄肿，兼治咳喘，恶寒无汗而身痛者”。连翘可以清热解毒，消肿散结，疏散风热，以药测证，该药证可能见有皮肤疮疡溃烂，口渴欲饮，咽喉红肿疼痛等。赤小豆可以利水消肿，以药测证，该药证可能见有头面全身浮肿，皮肤溃烂流水等指征。生梓白皮不易寻找，刘渡舟、岳美中等老中医多以桑白皮代之，笔者一般去而不用，或治疗皮肤病时见患者瘙痒较重则以白鲜皮代之。生姜、大枣、甘草三药药证不再赘述。
值得注意的是，一般认为麻黄为发汗峻药，辛热开泄，性温力猛，易于化热助火，亡阳劫液，因此临床多不用或者少用，畏麻黄“不啻猛虎”（章次公），但笔者认为方中麻黄尤为皮肤病治疗关键，因为慢性荨麻疹等皮肤瘙痒类疾病病机多有风邪客于腠理不散，运用麻黄发汗正可发泄郁热，透散邪毒，正如《素问·阴阳应象大论》所言，“其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之”。何绍奇先生临床也常将麻黄用于荨麻疹等皮肤过敏性疾患的治疗，认为风邪客于皮肤腠理之间，因而郁遏不得汗出，若小发其汗，则邪去痒止，临证治疗荨麻疹常用麻黄连翘赤小豆汤加蝉衣、赤芍、丹皮、防风、荆芥，对服抗过敏西药无效者，投以本方，往往一剂即愈。但若兼有里热实证者则师刘河间防风通圣散之意，合清热通腑药于方中。刘渡舟教授也善于运用本方治疗皮肤疾病，兹列举刘老治疗周身痒疹医案以供参考。高××，男，20岁，学生。周身泛起皮疹，色红成片，奇痒难忍，用手搔之则画缕成痕而高出皮面。举凡疏风清热利湿之药尝之殆遍而不效。微恶风寒，小便短赤不利，舌苔白而略腻，切其脉浮弦。辨为风湿客表，阳气拂郁而有郁热成疸之机。疏方：麻黄9克，连翘9克，杏仁9克，桑白皮9克，赤小豆30克，生姜12克，炙甘草3克，大枣7枚。仅服两剂，微见汗出而瘥。（《刘渡舟临证验案精选》）
病案举例
笔者运用本方也有一定的心得体会，兹举本方治疗小儿荨麻疹验案一则如下。
徐某某，男，10岁。2010年2月10日就诊。患者5年前开始出现全身瘙痒，伴见片状红斑，持续半小时左右自行消失，当时未予重视，后反复发作并逐渐加重，每当洗脸、洗澡后，所接触刺激的皮肤随即出现苍白的水肿样风疹块，边缘红晕清晰可见，入夜瘙痒尤甚，难以入眠，必须反复抓挠，某医院诊断为“慢性荨麻疹”，予西药及养血祛风止痒中药口服（具体不详），疗效不明显。刻诊：头面、四肢及后背抓挠后立刻出现风疹块，剧烈瘙痒，夜间加重，出汗较少，运动后身痒加重，但汗后痒减；晨起干呕，口气重，从2岁起即严重口干，欲饮冷食凉，吃饭、喝粥时亦需大量饮水，胃口极好，挑食，只吃荤食，不爱吃水果蔬菜，睡眠差，夜间痒醒；大便干燥，气味重，2~3日一行，小便黄；舌淡红，苔薄白，脉沉。西医诊断：慢性荨麻疹；中医诊断：瘾疹。辨证：阳明热盛。治法：清热生津止痒。拟白虎汤加减，处方：生石膏30克，知母15克，炒山药30克，蝉蜕10克，生甘草6克，3剂，水煎服，日1剂。
2月13日二诊：药后身痒轻微减轻，口干渴饮依旧，拟用《外科正宗》消风散疏风养血，清热除湿，处方：荆芥10克，防风10克，蝉蜕10克，苦参10克，苍术10克，知母10克，生石膏45克，牛蒡子6克，通草10克，当归10克，生地25克，生甘草6克，5剂，水煎服，日1剂。
2月20日三诊：患儿服第一剂药后2小时即面红、出汗、呕吐，后每天如此，患者坚持服完，电话复诊：胃纳大减，不欲食荤，饮水减少，身痒依旧，舌苔白厚腻微黄。拟六君子汤合保和丸加减，处方：党参15克，炒白术10克，茯苓15克，生甘草6克，陈皮15克，制半夏10克，神曲15克，山楂10克，炒谷芽10克，炒麦芽10克。5剂，水煎服，日1剂。
3月1日四诊：药后胃口好转，饮食增加，舌苔转薄白。拟麻黄连翘赤小豆汤加减，处方：生麻黄4克，连翘10克，赤小豆10克，杏仁10克，生甘草6克，生姜3厚片，红枣5枚（切开）。5剂，水煎服，日1剂。鼓励患者运动出汗。
3剂药后患者皮肤瘙痒及抓痕均有明显改善，后一直以本方为基本方进行调理，痒甚则加蝉蜕10克，胃纳少兼见舌苔厚腻则加半夏10克，苏叶10克。患者坚持服本方4月（后两月为一剂药分两天喝），皮肤瘙痒及风疹块消失，抓痕只遗留轻微痕迹，口干渴欲饮冷好转七成，睡眠正常，大便通畅，每日一行。鼓励患者改变饮食结构，多食蔬菜水果，备数剂中药家中，瘙痒加重时临时服用，目前仍在进一步随访中。
按：该患者病情极其顽固，可能与其长期荤食致使胃热炽盛有关。初诊时予白虎汤山药代粳米加蝉蜕清热祛风以试探，药后初见成效；鉴于初诊用大剂量石膏有效，遂于二诊时放胆改用白虎汤的变通方消风散以疏风养血，清热除湿，不料病轻药重，粗疏偾事，药后患者呕吐格拒不纳，可能与方中药物剂量过大，且苦寒败胃，中焦阳气受损，导致腐熟水谷功能下降有关；三诊时用六君子汤益气健脾补气，合保和丸健胃消食，消补兼施，胃气得复；四诊时吸取二诊教训，重新辨别方证，考虑到发作时风疹块的形态特征及皮肤划痕症阳性，且该患者出汗较少，汗后瘙痒减轻，认为中医辨证属表闭不开，兼有湿热不除，表里同病，胃热炽盛。《伤寒论》、《金匮要略》中治疗湿邪在表的方剂有麻杏薏甘汤、麻黄连翘赤小豆汤、麻黄加术汤等，至于具体选择哪一张方子则是辨方证的基本功。麻杏薏甘汤原文主治“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也”，风湿袭表是其病机关键；麻黄连翘赤小豆汤原文主治“伤寒瘀热在里，身必黄”，表有湿热是其病机关键；麻黄加术汤原文主治“湿家身烦疼”，表有风寒湿邪是其病机关键。综合比较分析，可能麻黄连翘赤小豆汤更适合该患者的病情，且方中麻黄开表闭，合杏仁、甘草成三拗汤开宣肺表，连翘清上焦表热，赤小豆利湿。药后病情缓解明显，嘱咐患者合理饮食食养善后。