王殿华 河北医科大学附属以岭医院
西医学神经内科的一些病种，诸如运动神经元病、脊髓空洞症、脊髓炎、多发性硬化、遗传性脊髓型共济失调等均是脊髓病。而中医学文献中对有关脊髓的解剖、生理、病理等记载描述甚少，中医学如何认识这些疾病，其病位如何确立，病因及发病机理如何？笔者通过查阅传统中医文献资料，结合多年的临床实践，发现督脉循行路线与脊髓解剖部位密切相关，督脉反映或代表了脊髓的部分或绝大部分功能，督脉病证大多是脊髓和脑的病症，而督脉功能的正常发挥，与肾和络脉的作用密不可分。
督脉、肾、络脉密不可分
关于督脉
督脉属奇经八脉，为“阳脉之海”，是经络系统中具有主导地位的经脉之一，《灵枢·营气》：“上额，循巅，下项中，循脊，入骶，是督脉也。”《难经·二十八难》：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”另《素问·骨空论》又明确指出督脉旁络入肾。
督脉主要生理功能包括以下三点：
一是督脉为原气所发，能温煦脏腑，敷布命火。督脉起于小腹正中，正当“丹田”，为男子藏精、女子蓄血之处，即如《针灸大成》督脉条言：“督任原是通真路”，指督脉为原气所发，是翰旌元气的通路；督脉联络诸经，且通过其分支与肾相连，肾为命门之所在，内藏元阳，为全身脏腑器官动力之源，且元阳要借助于任督之脉通行而布达全身。
二为“阳脉之海”，总督诸阳。督脉循行于背部正中线，背为阳能联系手三阳经和足三阳经，使阳经之气都交会于督脉的大椎穴；带脉出于第二腰椎，阳维脉会于风府、哑门，督脉与之均有联系，所以，督脉为“阳脉之总纲”和“阳脉之海”，能调节全身阳经，总督一身阳经之脉气。
三是反映脑髓的功能。督脉与脑髓关系最为密切，《灵枢·经脉》载：“督脉者……与太阳起于目内眦，上额交巅，入络脑，还出别下项。”《难经·二十八难》亦云：“督脉者，起于下极之俞……入属于脑”。《内经》、《难经》早期的论述，即初步阐明了督脉在循行上与脑髓的密切关系，督脉的循行决定了其和脑髓的密切关系，且与现代解剖学中脑和脊髓的部位和功能相当吻合。所以循行于脊髓和脑的督脉反映并代表着脊髓的绝大部分功能。
关于肾
肾位于腰部，脊柱之两侧，左右各一，肾的主要生理功能有藏精之职，主骨生髓通于脑，寓含元阴、元阳。《素问·六节藏象论》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”《素问·上古天真论》曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾藏之精，有先后天之分，先天之精禀受于父母的生殖之精；后天之精来源于机体从饮食中摄取的营养成分和脏腑代谢所化生的精微物质，二者相互依存，相互滋生、充养，始能充分发挥其生理效应。肾藏精，精化为气，通过三焦，输布全身，促进机体的生长、发育和生殖机能，并调节人体的生理代谢和功能活动。肾精为先天之本，主骨生髓充脑，为作强之官，伎巧出焉。肾精充足，则筋骨隆盛，动作矫健，髓海有余则轻劲多力，自过其度。
关于络脉
络脉是从经脉横支别出，像树枝状细分，纵横交错，遍布全身，广泛分布于脏腑组织间的网络系统。络脉具有特殊的立体网络结构，不仅密切全身经络与脑髓的直接联系，同时也是脑髓、督脉与肌肉筋脉、四肢百骸联系的重要通路。《素问·缪刺论》云：“今邪客于皮毛，入舍于孙络，留而不去，闭塞不通，不得入于经，流溢于大络，而生奇病也。夫邪客大络者，左注右，右注左，上下左右，与经相干，而布于四末。”这一记载，论述了经络，尤其是络脉与中枢神经系统的关系，大络病变的左右交叉与脑之病变特点相似。至明代《人镜经》明确指出：“其脊中生髓，上至于脑，下至尾骶，其两旁附肋骨，每节两向皆有细络一道，内连腹中，与心肺系，五脏通。”提出大脑与脊髓神经中枢发出分支形成支配全身的神经网络，调节控制脏腑功能，这与中医运行经气的络脉通道相吻合。
督脉、肾、络脉密不可分
肾、督脉、络脉解剖生理密不可分，生理上相互联系。张介宾《类经·经络类》论述脑髓与肾精的关系，云“精藏于肾，肾通于脑，脑者阴也，髓者骨也，诸髓皆属于脑，故精成而脑髓生”。张锡纯认为：“脑为髓海，乃聚髓处，非生髓之处，究其本源，实乃肾中真阴真阳之气酝酿化合而成……缘督脉上升灌注于脑。”可见，脑髓赖肾精充养，始能亏而复盈，而肾与脑髓的联系，又赖督脉经气之转输与灌注。生理上，肾精是督脉和络脉生理活动的基础物质，肾精化气源源不断地充养督脉和络脉，使其发挥各自的生理功能，肾精充足，督脉盈盛而不空虚，始能输精于上，布达于周，发挥各自的生理功能。
脊髓和脑病的发病机制
肾督亏虚 感邪而得病
肾为先天之本，藏精主骨生髓，肾中阴阳为机体正气之本，对机体的免疫机能起着重要的调节作用。肾内藏元阴元阳，为生命活动之根。由于先天禀赋不足，或后天调养失当，致精血匮乏，肾无所藏，肾精亏虚，督脉空虚，所以风、寒、湿热等六淫邪气及邪毒易入侵督脉而发病。如湿热或热毒之邪侵袭督脉，督病脉伤，其用失职，可出现高热、寒战，肢体瘫痪，二便失禁等；督脉有病，又可传递病邪于脑，而有神昏、谵语等症出现。病及络脉可出现肢体麻木、疼痛等。此类病症多见脊髓炎，如病毒性脊髓炎、细菌性化脓性脊髓炎、结核性脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎、多发性硬化等。皆因肾精不足，督脉空虚，感受时邪六淫所致。
笔者认为，多发性硬化复发-缓解病机转化病机为:急性发作期肾督亏虚，外感之邪入里化生浊毒，浊毒肆虐，损督、伤髓，败坏形体，督脉和脑髓损伤最为严重，症状复杂多变；急性发作期过后，邪气衰退，正气耗伤，进入缓解期，此正气不足，以督脉亏损，髓海空虚，络脉瘀滞为主，可出现头晕昏沉，肢体倦怠，腰痛或腰膝酸软无力，胸背束带感，肢体麻木、疼痛或僵硬等症。此时，督脉已伤，督阳虚乏不振，若再感邪气，外邪引动宿邪复燃，内外相激，浊毒旋即再生，则疾病转入复发期，在残留部分症状和体征基础上，临床上表现出症状加重或产生新的症状。总之，本病的形成是由肾督亏虚，复感外邪，气化不利，化生浊毒，督络受损，戕害督阳和脑髓，败坏形体而致。
肾督亏虚 正衰而自病
督脉下络于肾，肾精主骨生髓，如肾精亏损，精血不足，可致督脉空虚；而督脉虚损，耗竭肾精，又会导致肾精不足，是以肾督亏虚，正衰而自病。肾督亏虚，正衰而自病者多见于先天性、遗传性脊髓病或脊髓变性疾病。如脊髓栓系综合征、遗传性共济失调、运动神经元病、亚急性脊髓联合变性、脊髓空洞症等。此类疾病的共有症状肌肉萎缩、肢体无力或行走不稳等，皆由肾督亏虚，四肢、筋脉失于温煦、濡养所致。督脉下络于肾，上通于脑，总督一身之阳气，诸阳经行于周身肢体以运行气血，维持肢体动作活动。今肾督亏虚而诸阳经失养可见头昏头重，精神萎靡，脊背畏冷，腰膝酸软，倦怠乏力，肢体弱而不用。肾督亏虚，髓海不足，则有眩晕、眼球震颤、平衡障碍及步态不稳等遗传性共济失调或亚急性联合变性病的常见症状，故《灵枢·海论》曰：“髓海有余，则轻劲多力，自用过度，髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”肾督亏虚，不能充养脑髓，脑髓不充则精神将夺，精神夺则生命功能低下而不能化生精气营血，进而导致形体脏腑受损，病情加重，进而导致语言謇涩，呼吸、吞咽困难，肢体瘫痪痿废失用等，此多见于运动神经元病的发病过程。
络脉之病为重要病理机转
肾督亏虚，精血不足，正气虚损，营卫失调，卫外机能低下，外邪可由体表之络入侵，一方面可直接入里伤督而发病；另一方面又可影响络脉中气血运行，叶天士曾言：“邪与气血而凝，结聚络脉。”络脉气滞不行，血运不畅，气滞于络，血瘀在络，气失温煦之功能，血失濡养之职，每多出现四肢或躯体疼痛、怕冷等症。
肾督亏虚，精血不足，络脉中气血不足而失却濡润，又可出现络虚不荣的病理机制，如脊髓空洞症因络虚不荣而临床常表现为一侧肢体或四肢末端病变节段以下感觉减退，痛温觉丧失，皮肤营养障碍；又因络虚不荣，营卫失和，可见半侧躯体皮肤多汗或无汗。络虚不荣每多兼有络脉气血运行不畅之病理因素，所以脊髓空洞症、亚急性脊髓联合变性等病还常见有肢体麻木不仁或疼痛等。
肾督亏虚，精气不足引起的络脉之病，有从表而入络之新病（随后入里，肾督亏虚，感邪而得病大多为此类），也有病之日久，“久病入络”之多年痼疾（肾督亏虚，正衰而病或感邪病者均可见有），亦有络病贯穿于整个疾病的过程之中，如多发性硬化其发病、进展和病情反复，均与络脉相关，络脉即是受病之所，又是毒邪传导的途径。