史仁杰 江苏省中医院肛肠科
传统中医切诊包括脉诊和触诊两个部分，脉诊所诊部位乃寸口脉，触诊所诊部位主要是肌肤、四肢、胸腹、肛周。对直肠的触诊，中医古今文献均无记载。笔者体会到，直肠指诊所得资料可以为中医辨证治疗便秘提供依据，是对中医切诊的补充。
直肠切诊基本内容
直肠切诊时要注意从直肠黏膜、直肠壁及其壁内外肿块、直肠腔、括约肌、周围器官、温热度、敏感度、疼痛这些方面收集相关资料。
直肠阴道膈前膨出
多数妇女的直肠前壁向前突出超过一个指节，其中大部分人并无排便困难。直肠指诊时直肠阴道膈向前的凹陷超过1个半指节（约3cm），需要手法帮助排便时，这时的直肠阴道膈前膨出方有临床意义。
直肠壁内肿块
直肠黏膜下或肠壁内包块，常见的原因有内痔硬化注射治疗后残留硬结，内痔炎症或血栓形成，内痔电钳钳夹治疗后，直肠黏膜下脓肿或高位肌间脓肿，偶见于直肠间质瘤、直肠平滑肌瘤或横纹肌瘤、子宫内膜异位症等。这些肿块都有一定的临床形态特征，需要结合病史和病理等检查方能明确诊断。直肠壁内的肿块常伴有肛门坠胀，便意感或排便不畅感。
直肠腔
据笔者统计，普通肛肠科门诊患者直肠指诊发现有残便者约31%，便秘患者约为50%。诉大便呈颗粒状或先干后软者直肠腔内残便率较高；便意频者因便次通常较多，残便率略低。直肠腔内无残便提示直肠感觉和排空良好，一般无出口梗阻因素存在，在便秘者应着重考虑结肠慢传输方面的病变。
直肠腔内残便较多时，患者便意却不明显，提示患者排便感觉迟钝，要着重考虑直肠感觉功能减退，神经调节方面存在问题。常与不良的排便习惯，如经常忍大便不排（如睡懒觉、工作紧张）等有关。
括约肌及毗邻器官
括约肌 正常的直肠肌肉和肛管括约肌松紧适度。有的人肛管直肠肌肉肥厚，有勒指感，嘱其放松时不能有效松开，或反而更加收缩紧张，提示存在肛管括约肌的功能异常；若肛管直肠及盆底肌薄弱、松弛，肛门与两坐骨结节连线间距小甚至平齐，提示存在盆底肌肉松弛或与排便有关肌肉收缩乏力的因素，这种情况在老年患者或体质极度虚弱的患者中较多见。
前列腺或子宫 男性的前列腺肥大、前列腺肿瘤有时也会影响排便感觉或排便，如直肠指检时发现前列腺肥大或肿块，则便秘可能与前列腺疾病有一定的关系；女性后倾的子宫或肥大的子宫肌瘤、附件肿瘤压迫直肠时，可导致排便不畅或残便感。直肠指检时如扪及向后倾倒压迫直肠的子宫或巨大的子宫时，要考虑子宫后倾或妇科肿瘤。
尾骨 偶尔有尾骨骨折者，尾骨尖向前弯曲呈直角或锐角，抵压前方组织可引起肛管坠胀和排便不畅，通常在尾骨尖或骶尾关节处有触压痛。
感觉
敏感度 患者如对直肠切诊时的触摸动作敏感，如不由自主地扭曲身体或紧缩臀部肌肉和肛管，这些患者一般直肠排空较好，很少有残便，但可能有较强便意感或残便感，常见原因为直肠炎症、溃疡或个体敏感性高等；如患者对直肠切诊时的触摸动作感觉迟钝，表情自如，虽能摸到直肠腔内有大量粪便也无便意的患者，应考虑直肠感觉或神经调节存在问题。
疼痛 正常肛管直肠指检时肛管疼痛首先要排除肛窦炎和肛裂。此外，骶神经综合征的部分患者可在直肠的一侧或特定的地方扪及疼痛和索条，有的PPH术后患者其吻合口部也有明显的触压痛，有的患者子宫底处有触压痛。
温度 直肠腔内温度通常恒定保持在37.0℃左右，但有的患者直肠腔内温度明显偏高或偏低。温度高常见于发热、肛周脓肿、便秘、直肠炎等病。温度低常见于虚寒性体质患者。
直肠切诊
在便秘辨证中的运用
直肠切诊所得资料具有个体化、具体化的特点，可以为便秘的辨证论治提供极有价值的依据，尤其是在全身无明显症状，四诊所得资料较少时，价值更大。如全身症状较多，病情复杂时，也可为辨证提供主要的依据。临床常见便秘证型的直肠指检特征如下。
脾虚湿热型
指诊时发现肛内手指受周围组织压力较大，直肠腔不空虚，手指转动涩滞，指套常沾有很黏稠的胶状物，或粪便与黏液的混合物，粪便较臭。多见于慢性结肠炎患者。往往发生于饮酒或食辛辣后，患者大便软而黏滞、排出困难，或大便表面有赤白黏液，便后仍有后重感或便意感，脘腹隐痛，或有腹胀，口臭，口腔溃疡频发，口干欲饮或饮水不多，矢气频传且臭秽，有的患者肛周潮湿不洁，往往伴有肛周瘙痒。舌质淡，舌体多胖大有齿痕，舌苔正常或微腻或舌根黄腻，脉滑或缓。
阴虚燥热型
指检时肠腔空虚，肠壁干滑，或有干硬粪块少量或多量。有的患者直肠腔内温度偏高。多见于年老体弱者或久服通便药的青壮年患者。大便干结难解，数日一行，口干欲饮，腹胀不适或有隐痛，精神欠振，或有盗汗，心烦，舌质干红少津或有裂纹，苔薄，脉细或细数。
燥热内结型
指诊时肠壁黏膜偏干涩，腔内常有粪便存留，有的患者肠腔内温度偏高。多见于青壮年患者。症见大便干结难下，数日一行，腹胀或痞满，口干渴，面红溲赤，舌红起刺，苔黄燥，脉数或滑实。
阳虚便结型
直肠指诊时，肠腔内常有较多残便，多为软便，肠壁较光滑。男性患者或有前列腺肥大。直肠腔内温度偏低。多见于老年体弱者，青壮年素体禀赋不足者亦不少见，曾多次流产或曾滑胎的妇女亦较为多见。症见大便艰涩难下，数日一行，或有畏寒怕冷，腰膝酸软，腹冷痛，夜尿较多，面色 白，舌质淡苔薄，脉沉细尺弱无力。
气虚气滞型
指诊时直肠黏膜较松弛、堆积，肠腔内常有少量软便或溏便，肠腔内手指感觉到有来自周围组织的明显挤压力。女性患者的直肠阴道隔往往较松驰，或者子宫后倾后屈。多见于身体瘦弱的女性患者或老年患者。症见排便困难，排便不畅，肛门下坠或有便意感，大便或软或先硬后软，难以解出或解而不畅，时有黏液便，常伴神疲乏力，纳呆食少，动则汗出等症。患者肌肉瘦削，面色萎黄，声低气怯，舌淡苔薄或舌边有齿痕，脉细弱。