祝子贝 河北医科大学扁鹊医学社
《伤寒论》中有热入血室证，后世诸家多言血室为胞宫、冲脉、大小肠等处，众说纷纭，莫衷一是。笔者以为血室即为胸膈以上、胸腔之地，试论之。
《伤寒论》144条“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”。外中风寒，经水适断，故为热入血室，以小柴胡汤主之。观柴胡汤主治各条：如96条“胸胁苦满”，97条“邪气因入，与正气相抟，结于胁下”，103条“心下急，郁郁微烦”等，可知柴胡汤中多有胸满胁痛之类症状，从而可见血室于胸胁关系密切。王清任《医林改错》“血府……前长与心口凹处齐，从两胁至腰上，顺长加坡，前高后低，低处如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府”，又言“胸膈之上皆为血故为血府”，笔者以为血室即是王氏所言血府之处。
或曰：“女子经水从胞宫而来，外中风寒，经水适断，则外邪乘虚而入于胞宫，非至理乎？”答曰：“《素问·评热病论》言，月事不来者，胞脉闭也。胞脉者，属心而络胞中。今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”女子月事由心气挟营血经胞脉下至胞宫而成。今外邪中人，入里化热，蔽于胸中，故心气不得下通，月事不来也。可见所谓热入血室仍是邪犯胸中连及胸胁所致。又《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》：“妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。”其中“暮则谵语，如见鬼状”系心神不安征象。所谓心主神，肺主魄，热入血室与瘀血相抟，扰于心肺则神魄不安，故可见神乱谵语、狂言骂詈，甚或昏不知人。观血府逐瘀汤所列主治条目：头痛、胸痛、胸不任物、急躁、心跳心忙、夜不安、肝气病、晚发一阵热等症，而上述症状在热入血室证中亦属常见。这说明血室即为胸膈以上胸腔之地。
或曰：“既如此，何以用小柴胡汤治之，其病非在肝乎？”此处小柴胡汤可参《伤寒论》96条后小柴胡汤加减法，故而其方组成为“柴胡、黄芩、半夏、牡蛎、瓜蒌、生姜、甘草”。方中柴胡“主心腹……寒热，邪气，推陈致新”，重用为君，使之从心胸推荡寒热积血从血室下达胞宫而“血自下，下者愈”。且柴胡主邪气，即谓其可疗神昏谵语，如见鬼神。黄芩“下血闭”，“寒热往来，破壅气”，佐柴胡清其热，热去则死血之势孤而易去。半夏“主寒热，心下坚，胸张”，可见其下瘀化痰，降肺通胃之功，使肺得降则心气通，死血下达而出。牡蛎、瓜蒌则具软坚散结，宽胸畅膈之力，诸药共奏清热逐瘀之功。笔者以为除上药之外，尚可加入一味桂枝。桂枝色赤入心，枝像经脉，其治“在温经通脉，内外咸宜”。血室热结，积血瘀滞，于大剂清热逐瘀药中配伍桂枝而温经行血，参桃核承气汤、桂枝茯苓丸之类可知仲圣心法。且桂枝为心君正药，心之所系皆可用之以引经报使，故加桂枝亦有引诸药上达心胸下至胞宫之妙。《妇人大全良方·妇人热入血室方论第十》：“妇人伤寒，经脉方来初断，寒热如疟，狂言见鬼，宜服干姜柴胡汤。干姜柴胡汤方：柴胡、桂枝、干姜、瓜蒌根、牡蛎、甘草。”合两方观之，则知古人对此早有感悟，未明言而已。
《聂氏伤寒学》曾载一病案：患者陈某，女，36岁，1976年3月初诊：发热3天，体温39℃左右，服解热药热退，随后又复升，继之往来寒热，胸胁满闷，头晕短气，心烦不安，傍晚加重，出现幻视，精神紧张……现症患者发热胸闷，头晕乏力，心烦，睡卧不安，便和溲赤，食纳不佳，神清合作，脉见浮数，苔薄淡黄。问及病史外感前月经来潮，发热，一天后经水即断，病情加重。证属外邪化热，入于血室而致热入血室证。拟小柴胡汤合栀子豉汤加赤芍、金银花、桑叶，水煎温服，进药5剂，热退身和，神安病愈。
笔者认为，案中患者经期外感而致经水即断，继而出现发热、心烦、胸闷、神狂等症，此为热入血室。因血室在于胸，外邪客肺，心气不降则经水断，故经水一日即断为邪客之象；郁而化热，蒙蔽心胸，故而发热、神昏、胸闷、心烦。方用小柴胡汤清热瘀于血室，使其下行，胸闷等症自消。《伤寒论》“发汗吐下后，虚烦不得眠。若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之”，故合栀子豉汤清胸膈虚热而疗其心烦，睡卧不安。佐以赤芍增其化瘀之力；金银花、桑叶辛凉宣透，使热自透出，无扰心神。
又一人每至午后2～5点即觉脸颊发热，5点之后即止，已有4日。自觉心烦，他无不适。问其发热原因，则告知4日前经水适断，且经行第一天时沐浴时受风。笔者诊其脉弦数有虚象，舌红苔白，当为热入血室。以其人不欲饮汤药，故处以小柴胡颗粒冲服，数服则热不再发。上述两案诸症多以上部不适为主，或胸闷、心烦，或颊热、神昏，下部未见不适，进一步说明血室为胸膈以上胸腔之地。
或曰：“既然曰血室在胸，何以《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》中言妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血并结在血室也，大黄甘遂汤主之。”答曰：“邪在于上而其象见于下。血水相结于血室则下气不通，郁滞于少腹，故满如敦状，以大黄甘遂汤主之。方中甘遂泄隧道水饮，主大腹癥瘕，大黄“下瘀血，血闭”。此二药峻猛，荡邪千里之外。独加阿胶一味，以其性甘缓而腻，使大黄、甘遂留连胸膈不致直过病所，徒伤正气。此种配伍于调胃承气汤、十枣汤中俱可窥见一斑。”