张远翠 陕西岚皋县中医医院
案1吴某某，男，44岁。2009年6月5日初诊。低热2月余，曾做西医检查，找不出病因、病灶，每日只注射生理盐水、抗生素、激素等药物，治疗2月，仍无效。刻诊：患者自觉头痛，体温37.5℃，纳可，眠可，二便正常，脉象稍弦细，别无异常。《伤寒论》云：“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳。”因与小柴胡汤原方，其中柴胡每剂用24克。共服3剂，低热全退，患者自觉全身舒适。
案2刘某某，女，63岁。2009年11月21日来诊。自述患冠心病，心律失常2年多，曾反复用中药活血祛瘀剂及西药治疗无效，症见胸满胸痛，气短心悸，头晕失眠，口干口苦，舌苔白，脉弦滑而结涩时见。诊为肝郁气结，痰湿不化，治以疏肝理气，化痰清热，方用小柴胡汤加味：柴胡15克，黄芩15克，半夏10克，党参10克，甘草6克，生姜3片，大枣5枚，瓜蒌20克，鸡内金12克。服上药5剂，诸症好转，继服10剂后心悸消失，心电图复查正常。患者自觉已经好转，不再按时吃药，过几天心悸又见，心电图复查：室性期前收缩。又以小柴胡汤加味治疗，服药一年后随访诸症消失，未再复发。
按：发热头痛，三阳证皆可见，惟以脉为凭，浮为太阳，大为阳明，弦为少阳。案1患者低热、头微痛，脉稍弦细，证属少阳无疑，故与小柴胡汤和之愈。心律失常从心论治有不效者，多究于肝气郁结，少阳经气不利。这类患者每见心悸反复发作，情绪低落，甚至闷闷欲哭，伴见头晕失眠，口干，口苦，脉弦而结，治以疏达肝胆气机为要，主用小柴胡汤。其中夹痰者，加瓜蒌以宽胸祛痰；心阳不足者，减黄芩，加桂枝、茯苓；血虚者加逍遥散。
小柴胡汤为治少阳病之主方。少阳包括足少阳胆和手少阳三焦，其性喜条达而恶抑郁，其气喜疏泄而恶凝滞，为表里阴阳顺接之枢纽，掌内外出入之途，司上下升降之机。凡邪气侵犯少阳，使少阳经腑同病，可致肝胆疏泄不利，气机不舒，气血津液不行，内外上下不通，诸病生焉。方中药物可分三组：一为柴胡、黄芩清解少阳经腑之邪热，又能疏利肝胆气机，为和解少阳、表里之主药；二为半夏、生姜和胃降逆止呕，并通过其辛散作用，兼助柴胡透达经中之邪；三是人参、甘草、大枣益气调中，既能鼓舞胃气以助少阳枢转之力，又能补脾胃以杜绝少阳之邪内传之路。诸药共伍，少阳经腑同治，又旁顾脾胃，使气郁得达，火郁得发，枢机自利。使用小柴胡汤还须注意以下三点：一是本方主要作用在于柴胡，必须重用。《时方妙用》说：“方中柴胡一味，少用四钱，多用八钱。”其剂量以大于人参、甘草一倍以上为宜。二是应用要抓住柴胡汤证的主证、主脉，“但见一证便是，不必悉具”。三是本方证或然证较多，当在辨明主证、主脉的基础上，随证灵活加减。