热病辨证应用“三分法”

曹东义 河北省中医药研究院

辨证体系的作用，就是为了便于指导临床诊治实践，伤寒与温病融合之后的热病辨证，已经无法回归到《内经》的水平，因为其体系无法容纳后世外感热病学说的丰富内容，所以必须开放体系，容纳古今、未来关于外感病证治的全部内容，这就需要重新谋划一套诊治方法。

把伤寒与温病融合起来构成的热病，可以称为“新热病”，它与《内经》所说的“老热病”有不一样辨证论治的方法与内容。《素问·热论》所论述的热病，其按六经分证的方法被后世所继承，但是其只有热病热证，没有虚寒病证；每日传变一个经的固定格式等，没有被张仲景采纳；它习用的“三日之前用汗法、三日之后用泄法”的治疗措施，由于太简单，并且主要是用针刺而非药物治疗，也没有被伤寒学家所采纳。

新热病理论，既然是伤寒与温病共同构建的新体系，那么这个新体系的辨证指导理论必然能够容纳六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证，甚至瘟疫“膜原辨证”理论的内容。张仲景六经辨证发展了《素问》六经辨证，其主要成就是创立了“表病、里病”的概念，可以涵盖阴阳表里寒热虚实“八组证候类型”，因此可以适用于指导众多临床疾病的诊治，而且还建立了“半在表半在里”的“半表半里病（证）”，是最庞杂而丰富的辨证体系。张仲景六经辨证与吴又可瘟疫辨证理论可以互通的内容，就是表病、里病与膜原的半表半里病。吴又可说瘟疫病从膜原外发，可以有九种传变趋势，被称为“疫有九传”。这“九传”是：传表、传里、表里分传、表而再表，里而再里、先表后里、先里后表、表里分传再分传等，尽管传变途径很多，都不离“表”与“里”的概念。张仲景六经辨证与卫气营血辨证的共同点，就是都有表病、里病，但是表病与里病的内容有相同，也有不同。突出的矛盾是表病的辛温解表与辛凉解表，里证是只有热证，还是可以有热证与虚寒证并存。或者说，外感病与内伤杂病之间，是否可以交织在一起，或者在一定条件下转化。张仲景六经辨证与三焦辨证的关系，既有表里病的关系，也有外感病与脏腑经络病的关系。

新热病辨证论治体系为了解决与原有辨证理论的包容关系，只有划分表病、里病、半表半里病，才可以融合古今而没有遗漏。这里的表病、里病、半表半里病，不是平面线性关系，而是有着广阔延展性的复杂网络关系。表病之中不仅包涵辛温解表、辛凉解表所有的内容，而且还包括化湿解表、清燥解表、扶正解表等丰富内容。所谓半表半里病，包括“时出表、时攻里”的寒热往来病、邪伏膜原病、表里同病、表重里轻病、表轻里重病等各种复杂证候。里病包括温热在里病、湿热在里病、营分病、血分病、热病后期肝肾阴虚血热病，或者患者正气虚衰突变虚寒病，以及阴阳格拒外亡病等。

当然，外感热病所总结的表病、里病、半表半里病，都是从伤寒、瘟疫、温病学里的现有内容提炼出来的，只是改变了排列方式，扩展了空间，组成了新的格局，并且为未来发展预留了地位。很多熟悉伤寒学术、温病学术的老中医学家，完全不必考虑改变自己旧有的习惯，而新的中医药学者如果希望融合诸家，建立一个统一的外感热病辨治体系，可以“三分之后再细化”，或者“以三分统古今”，再进一步深入研究六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、膜原辨证等理论学说。