王兵 中国中医科学院
谭某某，女，62岁。2007年12月9日初诊。患者自述眼部水肿已有半年，偶有下肢肿，西医检查肝肾功能均为正常，眼睛经常流泪，夜间睡眠不实，梦多，白天嗜睡，睡醒则汗出，喜饮，素来脾气急躁。食可，大便偏干，小便正常。舌胖大而暗，舌下有瘀斑，脉弦滑。为高年气血瘀滞，而致水湿内停，发为水肿。拟以当归芍药散合牡蛎泽泻散加减，活血行气，利水渗湿，兼以养心安神为治。处方：当归15克，白芍15克，川芎12克，茯苓15克，泽泻15克，白术10克，牡蛎30克（先煎），茯神15克，党参15克，石菖蒲10克，远志10克，夜交藤30克，泽兰叶20克，炒枣仁15克（打），柴胡10克，炙甘草6克。7剂，水煎服，日1剂。
上方服至14剂时，眼肿大减，下肢亦未肿过，梦已不多，睡眠转佳，但是入睡尚难。舌胖大而暗，脉弦细。处方：柴胡15克，黄芩15克，白芍15克，当归10克，川芎15克，丹参15克，丹皮15克，茯神15克，栀子10克（打），党参12克，茯苓15克，泽兰叶15克，白术15克，炒枣仁20克（打），夜交藤30克，炙甘草6克。以此方为主，加减治疗半月而愈。
按：水肿一证，多由肺、脾、肾、三焦气化功能失调所致。气不运行水湿，水湿聚而成肿，聚于颜面而见面肿；壅于胸腹而见胸水、腹水；积于胫肢而见肢肿，此其常也。《金匮要略》言“血不利则为水”，唐容川在《血证论》中亦言：“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消。”治取当归芍药散，此方原为仲景治疗“妇人怀妊，腹中绞痛”，“妇人腹中诸疾痛”之主方，后世根据其制方之理，应用于痰水互结之证，亦有良效。本方由三味血分之药和三味水分之药组成。三味走血分之药当归、白芍、川芎养血活血祛瘀，用以治疗血液运行失调而致的瘀血病证；三味行水分之药白术、茯苓、泽泻健脾行气利水，用以治疗由于血液运行异常导致的水液停蓄病证。南京中医药大学黄煌教授认为本方其实可以看作半张胶艾汤与半张五苓散之合方，与胶艾汤相比，无出血之症；与五苓散相比又无水气上逆之症。此方确为治疗瘀水互结的对之剂。另外水肿既成，治当急祛有形之水气，《金匮要略》牡蛎泽泻散行气化饮即为此而设，395条云：“大病瘥后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。”大病之后，抑或年高体弱，脾胃气血俱虚，不能制约肾水，水溢下焦而见腰以下水肿，水泛头目而见颜面眼睑浮肿。临床应用牡蛎泽泻散时常常去其峻猛之商陆、葶苈子等药，皆能有效。
此案患者年高体虚，气血渐亏，运行迟滞，凝结成瘀，而见舌下瘀斑，舌质紫暗。瘀血既成，阻碍气机运行，气郁而致水停；加之年高脾胃虚耗，运化失职，气不行水，水湿内聚，二者共同为患，遂成瘀水互结之势。水湿聚于脾胃，上泛胞睑，故见眼部水肿，经常流泪；脾主四肢，水湿侵及四肢，而见腿部浮肿。气血亏虚，心神失养，而见睡眠不实，梦多；水湿瘀滞蒙蔽心神，故见白天嗜睡。所以首诊阎教授选取当归芍药散合牡蛎泽泻散化裁治疗。当归芍药散、泽兰叶活血化瘀，行气利水；牡蛎泽泻散去其性味峻猛之药，只取牡蛎、泽泻二味甘寒之药，使气行则瘀得化，湿得祛，增强当归芍药散利水祛湿之力。并且伍以柴胡调畅三焦气机，同时加入党参、茯神、石菖蒲、远志、夜交藤、炒枣仁益气养血安神，补其本虚。二诊之时，眼肿基本消退，腿亦未肿，但是入睡困难，脉象由弦滑变为弦细，此为水湿瘀血已去，但气血未复，故改用益气养心，行气补中之方药调理善后。