张怀亮
中医学并无抑郁症的病名，类似描述多见于郁证、脏躁、百合病、梅核气等病证中，现代中医《内科学》一并将其纳入郁证的范畴。抑郁症的发病机制常以肝气郁结为核心，多数医家从肝而论，认为七情所伤是抑郁症的病因，肝气郁滞是抑郁症发病的始动环节。亦有以脑神被扰立论，有以中焦为主，有以肾精为根本。以上这些观点从不同侧面解释了抑郁症不同阶段的病理机制。
笔者认为，《伤寒论》中“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，……小柴胡汤主之”，明确指出少阳病中可有神志、行为和消化道异常症状。以今日眼光来看，抑郁症中也常见胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕等症，提示抑郁症和少阳枢机之间有着密切联系。小柴胡汤为《伤寒论》和解少阳之主方，有疏利三焦、调达上下、和畅气机之功。笔者临证喜以小柴胡汤为主方加减用于抑郁症的治疗，常获良效。
病机：相火失常是基础
所谓相火，为人身之动气，属生理之火，为发生之根，温煦之源，机体生生不息的机能活动之所系。在正常情况下，相火动中见静，藏于下焦，守位禀命，有平调人体阴阳、温煦脏腑气化的作用。相火在生理状态下是源于命门，散布脏腑，对身体是无害的。然而若情志失调，所欲不遂、郁怒不解或忧愁所伤，导致五脏气机不和、肝失疏泄、胆失条达、枢机不运，则阳气内聚，壅而不散，致相火不足，不能发挥其推动和激发机体脏器活动的作用。相火失位则君火不明，木病及子则胆心同病，临床中分别表现出情绪、认知和行为的异常。
抑郁症是一种精神状态低落和生理活力降低的疾病，主要表现为心境低落，兴趣和愉快感丧失，劳累感增加和活动减少的精力降低。以现行公认的抑郁症诊断标准概括其临床特点为：以悒悒不乐、对日常生活丧失兴趣、无愉快感为主的情感障碍，多不伴焦虑、烦躁，以精力减退、思考能力下降、神疲乏力、行为懒散为主的思维和运动迟缓，同时可兼腹胀纳呆、面色灰滞、失眠、早醒或睡眠过多，这些症状绝大部分与相火输布失常有关。另一部分患者伴有心烦急躁、坐卧不宁的表现，现代医学称其为“激越性抑郁症”，与少阳郁遏而胆火上炎有关。据其发病机制和临床表象的不同可将以上证候分为少阳郁遏和少阳不枢、心阳受损几类。
少阳郁遏 少阳枢机不运，阳气内聚、壅而不散，相火郁遏，临床可表现出情绪、认知和行为的异常。其一，“气有余便是火”，“火性炎上”，少阳郁遏日久，火气壅盛则鼓张外显，表现为头痛头晕、失眠多梦、急躁、心烦易怒、耳鸣、口苦咽干等胆火上炎之象；其二，相火失宣，不能发挥其推动和激发机体脏器活动作用，则可表现出精神抑郁、情绪低落、精神委顿、心情沮丧。
少阳郁遏、胆火上炎 情志失调，所欲不遂，致肝气失疏，胆失条达，少阳鼓动无力，枢机闭塞，则相火内郁不伸，遂成病理之火；胆火内盛，失其中正之性，则情绪不宁、焦虑、易激惹；胆火循经上走，扰动心神，则心烦、失眠多梦；胆热木郁，克脾犯胃，胃纳呆滞，则嘈杂吞酸；少阳经脉循走胸胁，左右互用，为三焦水火气机升降之道路，今枢机不运，相火内郁不伸，则胸胁苦满；若少阳郁闭日久，三焦水道不通，津留成湿，湿聚成痰，痰火互结，扰乱心神，则可加重失眠多梦、懒动嗜卧、易激惹、急躁、心烦、多怒等精神、躯体行为方面的症状。此证初起因少阳气滞，胆郁化火上炎，日久母病及子，病由胆及心，并因三焦不畅，可挟痰火之邪。辨证要点为：除一般抑郁症常见的兴趣丧失、行为懒散等症状外，常伴失眠多梦、焦虑、心烦多怒、胸胁苦满、口苦，而尤以急躁、心烦、口苦、脉弦为辨证关键。
少阳郁遏、相火失宣 临床多表现为情绪低落、心情沮丧、思维迟钝、记忆减退、疲乏无力，清晨乃至上午加重，有手足厥冷、胸胁苦满、口苦、脉弦等症状。相火内郁不伸，不能助养心气，神机失用，则情绪低落、精神委顿、心情沮丧。此证的辨证要点是：既有心情沮丧、思维迟钝、疲乏无力、上午加重之心阳与心气不足，脑神失温失养的表现，又有胸胁苦满、口苦、脉弦之阳气不宣，胆火内郁等证。
临床中常可见到上述两型相互转化，某些抑郁症患者时而精神抑郁、情绪低落、精神委顿、心情沮丧，经过一段时间又转变为急躁、心烦易怒等内热较盛的表现。这是因为少阳主枢，枢机不利则气机内郁，而见相火失宣，神机不充之象；内郁日久又易致火气壅盛，火气壅盛则鼓张外显，而见胆火上炎之象，这与邪客于少阳，有寒热往来的伤寒外感病症的机理有相通之处。
少阳不枢，心阳受损 少火不能生气，则精力不足；胆病及肝，且“肝为罢极之本”，肝中阳气不达，则筋节失荣，极易产生疲劳；相火不足，失于温煦，心神失养，则造成兴趣丧失、忧郁不乐；相火不足，不能养髓，髓海不充，则出现联想困难、思维迟钝、记忆减退、两目昏花、听力下降；少阳不枢，相火亏虚，母病及子，则心阳不足，失其固摄镇守之职，神不守舍，则失眠、早醒、多梦、善悲易恐。此处所表现出的精神、神志异常，均是相火不足而致君火不明之象。此证的辨证要点为：神疲乏力、情绪低落、善悲易恐、畏寒肢冷、舌淡嫩、脉迟弱等虚寒之象。
治则：宣畅少阳相火
抑郁症病位在少阳，是由于情志所伤，肝失疏泄所致，相火输布失常是抑郁症发病的基础，又因脏腑相联，母病及子，而易形成胆心合病。其临床病机常为胆火上炎，或少阳郁遏、相火失宣，或相火不足。由此可致心肾不能协调、肝之疏泄不利。这一方面影响气机，加重了相火不足，使心胆阳虚气弱，脑神失养，精神抑制或减弱，表现为活动减少，思维缓慢，情绪低落；另一方面影响其他脏腑功能，造成痰浊阻滞，上蒙神窍，加重脑神紊乱，引发抑郁症的诸多症状。
在《伤寒论》中小柴胡汤是治疗外感邪气入于少阳，枢机不利的半表半里之证的代表方。该方可调达枢机、疏利肝胆，为宣畅少阳之主方。少阳的功能是转枢气机，使气机升降出入自如，而小柴胡汤更具备通达阴阳表里，调理出入升降之功，用来治疗因少阳郁遏，枢机不利，相火输布失常所致的抑郁症正合其旨，两者虽然一为外感一为内伤，但病机都存在少阳枢机不利，故依异病同治之法，均可选用小柴胡汤。
小柴胡汤之所以具上述功效，关键在于柴胡、黄芩二药。柴胡苦辛微寒，入少阳经，具升发之力，可透达内外。《本草经解》：“柴胡轻清，升达胆气，胆气调达，则十一从之宣化。”张锡纯谓：“柴胡禀少阳生发之气，为足少阳主药而兼治足厥阴。肝气不舒畅者，此能舒之；胆火甚炽盛者，此能散之。黄芩又善入肝胆清热，治少阳寒热往来，兼能调气。无论何脏腑，其气郁而作热者，皆能宣通之。”二药相伍，既可清胆腑之热，又能疏泄肝胆气郁，从而收到宣通三焦，畅达少阳之效。对此，著名中医学家刘渡舟教授有精辟的见解：“人身之气机喜通达而忌抑郁不伸。所以肝胆之气疏泄调畅，则六腑之气通达无阻。”半夏性味辛温苦燥，取其开结之力，解半表半里之邪，与柴胡相配，一寒一热，开散通泄并行，使三焦气机升降转输通畅；方中甘草、大枣、生姜伍以人参，甘温补中鼓舞胃气，以助少阳输转。
有学者认为，脾胃与神志相关在抑郁症的发病中占重要地位，导致抑郁症的诸多病理因素的产生与中焦脾胃气机升降失调密切相关，因此重视调理脾胃气机对抑郁症的治疗具有重要的作用。小柴胡汤全方和解枢机，升达少阳生气，通达表里，则五脏安和，气血调畅，是不迹其形，而独治其因，使郁开气活。基于此，刘渡舟教授治妇人气郁时，以小柴胡汤与越鞠丸相合运用。故可以小柴胡汤作为治疗抑郁症的主方，并据病情随证加减。
（本文作者为河南中医学院第一附属医院脑病四区主任）