黄飞 王永瑞 山东淄博延强医院
临床上常遇到虚实夹杂的病人，分清虚实是辨证的关键一步，否则犯下虚虚实实之戒，不但无功，反而加重病情。
2010年12月笔者接诊一患者，女，51岁，患多发性骨髓瘤1年，化疗3次未缓解。症见腹胀腹痛，泻后痛减，胸闷，喜深吸气，乏力，说话多即感劳累，五心烦热，口干，手足麻，巅顶痛，遇寒加重，纳差失眠，小便不畅，大便成形，口舌生疮，身上紧绷感，烘热汗出，畏寒畏热，舌暗红，中后部苔黄白腻，脉弦细数。患者诉自从父亲去世后，心中忧郁，遂得此疾。据此推断肝郁为主要病机，肝气郁滞，横逆乘脾，故而脾虚。以疏肝健脾为治法，方选逍遥丸。二诊患者诉服后无明显改变，仍为腹胀所苦。考虑行气力不够，予柴胡疏肝散加四君子汤，效仍欠佳。三诊时改变思路，考虑到患者身体极为虚弱，原先认为胸闷、喜深吸气为肝郁所致，而两次疏肝并未见效。中气下陷也可表现出胸闷、喜深吸气，脾胃虚弱，运化无力也可表现腹胀，实乃虚多实少之证。故治以补中益气为主，佐以行气。方选补中益气汤、朴姜半甘参汤、甘麦大枣合方治疗。服药7剂后，患者诉矢气较前增多，腹胀减轻，情绪随之好转。续服7剂，患者已无胸闷气短，无手足麻木感，仍有乏力，食后即便。考虑脾气仍虚，加白术至30克，续服。
该例患者给笔者的启发是当病情虚实难辨时，要找主要病机，治疗不效，要及时换一个思路。如认为该患者肝郁气滞，一味疏肝行气，徒伤正气导致腹胀更甚。而换一个角度，补中益气为主，稍佐行气，塞因塞用，获得了较好的临床疗效。