毛德西 河南省中医院
何某，男，38岁，于2010年6月就诊，以恶寒为主诉就诊。自述恶寒3年，尤以背部恶寒为甚，观其形体肥胖，面色白润，语音洪亮，但口中有秽浊之气。舌质暗红，舌下静脉略有迂曲，舌苔白腻而厚润，脉象沉弦而细。有慢性乙型肝炎病史8年。曾在省市级医院治疗，多按阳虚论治，服用附子、干姜温阳剂数十剂，附子曾用到30~60克，但恶寒症状未见好转。笔者仔细分析，认为此属痰湿与瘀血互结证，应以健脾化湿与活血化瘀并用，佐以辛温通络之味，以求络脉通畅，阳气温运，恶寒症状或可减轻。
方选桂枝茯苓丸合苓桂术甘汤加减，处方：茯苓15克，桂枝10克，生白术15克，桃仁10克，牡丹皮15克，赤芍30克，细辛3克，炒白芥子10克，橘红10克，炙甘草10克。水煎服。
二诊：上方服用10剂，恶寒略感减轻，继用上方，加当归10克，以冀温通血脉。
三诊：服用10剂，恶寒已去大半，但夜间时时汗出，背部有微风吹拂之感，上方去白芥子，加入浮小麦30克，以炒白芍30克易赤芍。
四诊：服用7剂，汗出已止，恶寒症状消失。继用桂枝汤加防风，处方为：桂枝10克，炒白芍10克，防风10克，炙甘草10克，生姜6克，大枣5枚。水煎服，每日一剂，建议服用20剂以调和营卫，巩固疗效。一个月后来诊，恶寒告愈，改为治疗“乙肝”为主。
从病人的形体与治疗经过可知，其“恶寒”绝非阳虚所为，必然另有原因可查。笔者想起《伤寒论》的恶寒症，有恶寒表证，如麻黄汤证、大青龙汤证；有恶寒里证，如四逆汤证、附子汤证，等等。此例恶寒3年，绝非恶寒表证；用附子辈扶阳方药治疗数月无效，可见亦非四逆理中之里证。从其形体上看，应为痰湿之体，而舌苔厚腻与脉象沉细及舌下静脉迂曲，更能说明湿浊内阻与血脉不通为其病机。立法应以健脾化湿与活血化瘀来通其阳气，以解恶寒之苦。《金匮要略》之桂枝茯苓丸则具有温阳活血与化湿的双重作用，经方苓桂术甘汤则是健脾化湿的代表方剂，故取两方治之。加入辛温通络之细辛、白芥子，意在加强温运通络的功效，橘红温而不燥，化湿通络作用较强，当归温经而活血，诸药共奏健脾化湿、活血化瘀、辛温通络之功，使得郁结在里的阳气达于肌表，温于四肢，所以仅服月余，其效如其所料。从此例可知，仅举一症，而忽略辨证，便以为“寒者热之”可愈，那只是抓着了表面，只有抓着“证侯”，才能正确立法用药。“用药容易认证难”，并非虚言。