（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）
摘要：患者3个月前右侧乳房无明显诱因出现疼痛不适，月经期明显，月经结束后疼痛有所缓解，完善超声显示双侧乳腺腺体层回声欠均质，结构紊乱，提示为乳腺增生，因此嘱托口服消乳散结胶囊减轻乳腺疼痛。用药后，患者情况好转，增生控制良好。
【基本信息】女，42岁
【疾病类型】
【就诊医院】潍坊市妇幼保健院
【就诊时间】2020年8月
【治疗方案】口服消乳散结胶囊减轻乳腺疼痛
【治疗周期】门诊治疗，定期随访
【治疗效果】月经周期稳定，乳房疼痛缓解
一、初次面诊
2020年，一位42岁的中年女性走进诊室。坐下后，我详细询问了其身体情况，据患者的自诉：“大约3个月前，她的右侧乳房无明显诱因出现疼痛不适，月经期明显，月经结束后疼痛有所缓解。”
大概了解后，鉴于患者乳房疼痛存在周期性，因此先进行了专科查体，查体提示双乳腺体不规则增厚，右侧乳房有压痛，未触及明显肿物，两侧腋窝及锁骨上没有摸到明显肿大的淋巴结。
根据目前的信息，暂时无法得知准确的结果，因此先安排其进行了乳腺超声检查。
二、治疗经过
过了1个小时，患者拿着检查报告返回，其中超声显示双侧乳腺腺体层回声欠均质，结构紊乱，右乳房10点位置距乳头1cm处存在一大小约0.7*0.3*0.9cm低回声结节，边缘较光整，提示为乳腺增生，BI-RADS分级2类。
2类是风险性较低的乳腺结节，恶性病变几率很低，所以我觉得给予药物治疗，调理结节，具体用药是消乳散结胶囊口服。除了口服用药外，我也对患者进行了健康宣教，告知患者要养成良好的生化习惯，合理膳食，不要熬夜，不要生气，并定期复查。
三、治疗效果
通过对症用药和生化调理，该女性右侧乳房疼痛不适缓解，月经周期也逐渐恢复正常，经量、持续时间正常。
3个月后，患者回门诊复查超声提示乳腺增生较前缩小，目前患者以生活调理为主，定期复查未见异常。
四、注意事项
1、保持心情愉快，避免过度紧张、焦虑。
2、合理膳食，避免辛辣、油腻、刺激性食物。
3、佩戴合适的内衣，以免影响乳房的血液循环。
4、定期复查，如果出现乳房疼痛不适，及时就医。
五、个人感悟
乳腺增生是很多女性都会遇到的情况，像本次就诊的患者，因乳房疼痛、月经紊乱前来就诊，完善检查后确定是乳腺增生。
一般来讲，轻度乳腺增生无需治疗，平时可通过饮食等生活方式的调节来控制小叶增生，重度小叶增生，应完善检查，如有病理情况，应于医院进行治疗，如有肿块，必要时可行手术切除。
所以，在和本次就诊的患者沟通后，决定采取药物治疗，并配合生活调理，从而控制乳腺增生。
